ACOG指南：孕期超声检查的临床注意事项和建议

在美国，产科超声影像检查在产检中很重要并且经常应用。本文的目的是展现在特定临床情况下产科超声影像关于方法、指征、益处和风险的信息和证据。本篇实践指南部分来自于美国放射学院和美国超声医学会的合作文件。

背景

仪器

产科超声检查途径包括经腹、经阴道和经会阴。必须进行实时超声检查，通过观察胎儿心脏活动和胎动确认胎儿存活。选择探头频率需要权衡超声的穿透性和分辨率。低频的穿透性更好，但是以牺牲分辨率为代价。需根据临床情况选择合适的探头，在现代设备条件下，腹部探头对于大部分患者通常都能达到足够的穿透性，并满足适宜的分辨率。在早孕期，频率为5MHz的经腹探头或者频率为5-10MHz或更高频率的经阴道探头通常可以提供很好的分辨率，同时具有足够的穿透性。对中晚孕期或肥胖患者进行经腹超声时，可能需要更低频率的探头以满足足够的穿透性。图像应该存档，并在后续回顾时很容易获取。为了保证超声设备安全和理想的运行，应该按照生产厂家的建议对设备进行定期维护。

检查的类型

美国妇产科协会（ACOG）和美国放射科协会(ACR)、美国超声医学协会（AIUM）、国家儿童健康和人类发展组织（NICHHD）、母胎医学协会（SMFM）、超声放射医师协会，已经在中孕期及晚孕期超声中采用了以下统一的学术名词：标准的，有限的和专业的。

标准检查

一个标准的产科超声检查包括对胎先露和胎儿数量、羊水量、胎心活动、胎盘位置、胎儿生物测量和胎儿解剖结构的评估。在临床上合适并且技术上可行的情况下，应该检查母体的宫颈和附件。

在标准检查中，胎儿解剖的必须内容列在表1中，通常可以在孕18周后可以看到，但也可能此前看到。有时由于胎儿大小、位置和活动；母体腹部瘢痕；母亲腹壁过厚；羊水过少，胎儿的某些结构难以看清。当技术限制导致图像不理想时，应该在报告中记录局限性，并考虑随诊。

局限性检查

局限性检查应用于需要明确的特定问题。它不会取代标准检查。例如在中孕期或晚孕期患者阴道出血时做局限性检查确认胎儿心脏运动，或为了证实胎盘位置，或确定产程中的胎先露。局限性检查还可用于评估任何孕期的羊水量，评估宫颈，以及评估胚胎或胎儿是否存活。

专业检查

专业检查的内容比标准超声检查更广泛，并基于个案决定检查内容。也称为“详细的”、“有目标性的”或“76811”超声检查。根据病史、实验室异常、或标准检查、局限性检查提示结构异常风险增加时，需要进行专业检查。其他专业检查包括胎儿多普勒超声、生物物理评分、胎儿心脏超声，或额外的生物测量。专业检查需要由该领域经过专业培训的人员进行。专业检查的指征还包括胎儿生长受限和多胎妊娠。

早孕期超声检查

指征：早孕期的超声检查应该在14 0/7周之前进行，表2中是早孕期超声检查的部分指征。

成像参数：超声检查可以经腹或经阴道进行。如果经腹超声结果不确定，建议行经阴道或经会阴超声。在检查过程中要考虑下列因素。

有妊娠囊存在时也应该评估宫颈、子宫和附件以及附件的病理情况。如果看到妊娠囊,应该记录它的位置。应该评估妊娠囊是否有卵黄囊或胚胎，以及胚胎的顶臀长。胚胎的顶臀长比妊娠囊的平均值直径评估孕周更准确。不建议用妊娠囊直径推算孕周。然而，如果未见胚胎，可以记录妊娠囊的平均直径。在没有确切的胚胎或者卵黄囊的时候，诊断妊娠囊需要谨慎。异位妊娠在宫腔内的积液可能被误认为妊娠囊。

应该报告是否有心脏搏动。为了减少假阳性结果，早孕期胚胎停育的诊断标准已经得到修改。当妊娠囊的平均直径大于等于25mm时，经阴道超声应该可以看到胚胎。在阴道超声下，当胚胎长度大于等于7mm时，应该可以看到心脏搏动。如果胚胎长度小于7mm并且没有看到心脏搏动，可能需要进行后续超声检查评估是否有心脏搏动。应该报告胎儿数量。对于多胎妊娠，应该尽可能报告绒毛膜性及羊膜性。如果孕龄合适，应该报告胚胎或者胎儿的解剖结构。

中孕期和晚孕期超声检查

指征：中晚孕期，超声检查在很多情况下都是有益的。中晚孕期超声检查指征详见表3。

标准胎儿超声检查的影像参数：中晚孕期常用经腹部超声，必要时使用经阴道超声。当经腹部超声不确定时，推荐使用经阴道或者经会阴超声。当胎头位置很低或低置胎盘阴影遮挡时，为看清胎儿脑部结构，经阴道或经会阴超声非常有用。应该报告胎儿心脏搏动，胎儿数量及胎先露。任何心率或心律异常都应该报告。中孕期超声发现主要先天畸形时，会明显提高遗传学异常的风险，应当进行咨询，包括讨论产前检查策略。多胎妊娠需要额外报告以下内容：绒毛膜性，羊膜性，胎儿大小的对比，胎儿性别（当可见时），每个羊膜囊内羊水量评估（增加、减少，或正常）。在单绒毛膜或者绒毛膜性不确定的情况下，需要报告可能提示双胎输血综合征的发现。

超声检查可以发现羊水量异常。超声应该报告羊水量。有经验的超声大夫可以估计羊水量，但半定量方法（羊水指数AFI及最深羊水池）也可以使用。因为可重复性好，更推崇半定量方法。

应该记录胎盘位置、外观及与宫颈内口的关系。早孕期胎盘位置可能与分娩时胎盘位置无关。因此，如果早孕期可疑胎盘低置或者前置，晚孕期应该重复超声证实胎盘位置。如果剖宫产史患者的前壁胎盘前置或者低置，应该考虑到异常植入的可能。

在评估宫颈长度、宫颈内口情况、宫颈内口与胎盘关系时，经腹部、阴道或会阴超声是有用的。如果宫颈有缩短表现，应考虑经阴道或经会阴超声。

妊娠前半期核对孕周最为准确。早孕期胎儿头臀长是核对孕周最准确的方法。自孕14周起，各种超声参数，如双顶径，腹围、股骨长都可以评估孕周。然而，随着孕周的增大，估算孕龄的变异性增加。妊娠晚期胎龄及胎儿测量参数之间的显著差异，可能提示胎儿生长异常，如胎儿宫内生长受限或巨大儿。孕早期准确评估孕周及预产期后，不应再修改。

应在丘脑和透明隔腔的水平测量双顶径。在该扫描平面上，小脑半球不可见。测量应从近端颅骨的外侧缘至远端颅骨的内侧缘。头的形状可能是扁平的或圆形的，评估孕周时头围可能比双顶径更可靠。胎儿的头围应和双顶径同一平面测量，在颅骨外侧缘进行。

孕14周后可用股骨干长度评估孕周。股骨干长轴的长度在超声波束与股骨干垂直时测量最为准确，应排除股骨远端骨骺的长度。

腹围或平均腹部直径在脐静脉、门静脉窦和胎儿胃三者同时可见的横切面上，沿腹部皮缘进行测量。腹围或平均腹部直径可与其他超声指数一同评估胎儿体重，可发现胎儿宫内生长受限或巨大儿的可能。

胎儿体重可用超声测量的双顶径，头围，腹围或平均腹部直径、股骨干长度进行评估。若妊娠期间已进行过超声检查，应报道胎儿生长是否合适。评估生长情况时，通常3-4周进行一次超声检查。在极少数情况下,也可能间隔两周,但太短的超声扫描间隔会难以分辨胎儿体重的变化是生长还是测量技术引起的误差。目前,即使是最好的胎儿体重预测方法也会有多达20%的误差。这种差异可以受到诸如患者群体的性质、所测量的解剖参数的数量和类型、超声图像分辨率，以及体重范围的影响。

如果可以，应评估子宫，附件以及子宫颈。附件区有无肿块及有临床意义的子宫肌瘤，其位置、大小、特征均应当记录。中晚孕期可能难以显现母体卵巢。

三维超声检查

三维超声是成像技术的进步。利用三维超声，可以计算目标解剖区域的体积。三维超声的技术优势包括其获取和操纵大量平面的能力以及显示不能通过二维超声获得的超声波平面。但是,没有证据表明三维超声在产前诊断中具有临床优势。三维超声可能有助于诊断胎儿面部异常、神经管缺陷、胎儿肿瘤和骨骼畸形，三维超声可能成为助手，但不能替代二维超声检查。

患者安全

适当使用超声检查对胎儿是安全的，应当在需要获取孕期胎儿信息时使用。然而，传递到胎儿的超声能量不能被认为是完全无害的，并且这种生物效应可能在未来被识别。因此，只有在有医学适应证，并将超声暴露降低到获取适当图像质量和达到诊断需要的最低设置时，才应该进行超声检查。

临床注意事项和建议

对所有患者都应提供超声检查吗？

在不同孕龄，超声检查是准确测定胎龄、胎儿数量、生存能力和胎盘位置的方法，建议所有怀孕的患者在孕中期做胎儿结构异常的筛查。

超声检测胎儿异常的灵敏度是多少？

超声可用于诊断许多重大胎儿畸形。然而，已报道常规超声对胎儿畸形的敏感性有着显著的不同。在一篇包括了900000多个胎儿、36项研究的综述中，超声检测胎儿异常的整体灵敏度约40% ，范围从小于15%至高于80%不等。一般情况下，三级中心有较高的胎儿畸形检出率。此外，差异还来自对重大畸形和微小胎儿畸形的定义，以及研究人群的背景风险、操作人员的水平和专业知识等。中枢神经系统和泌尿道畸形的检出率高于心脏和大血管。产前超声检查时，肥胖也会降低胎儿异常的检出率。

孕期非医学使用超声检查的作用是什么？

怀孕期间应避免随意使用超声，将二维或三维超声用于无指征的查看胎儿、得到一个“纪念品”画面，或确定胎儿性别是不恰当与不负责任的。美国FDA将销售或租赁超声设备制做“纪念品”胎儿视频视为医疗设备的非认证应用。另外，非医疗超声可能会使孕妇误认为超声成像是诊断性的。如果发现了胎儿异常，患者可能无法获得必要的帮助、信息、以及随访。

产科超声检查的理想孕周？

产科超声的理想孕周取决于检查的指征。对于月经不确定或需要确认胚胎是否存活的孕妇，早孕期超声更为准确。这种情况下，第一次产检时就需要确定预产期的超声检查。作为早孕期联合筛查或整合筛查的一部分，孕14+0周之前进行NT测量，但孕14周前无法行胎儿完整的结构检查。若无其他指征，单次超声检查的最佳孕周是18-22周。大多数妊娠女性可在该时间段进行胎儿结构检查、准确评估孕周。孕18-22周时胎儿心脏、大脑等复杂结构器官的成像足够清晰，能够发现一些大的畸形。而且该孕周也可进行很多处理，包括胎儿监测和治疗，以及必要时终止妊娠。

何时以及如何采用超声调整孕周？

如果没有进行早孕期超声检查，采用可靠的末次月经来确定孕周是可以接受的。如果进行了超声检查，那么超声测量早孕期的胚胎或胎儿是确定孕周最准确的方法。头臀长比孕囊平均直径更为准确，并且孕早期越早越准确。在孕14+0周前，根据头臀长来确定孕周的准确性为±5-7天。如果胚胎形态正常，且9+0周前的超声孕周与月经孕周相差超过5天，或者9+0周－13+6周之间的超声孕周与月经孕周相差超过7天，需要根据超声孕周来调整孕周。若相差较小，也可以根据早孕期超声检查的时机、末次月经的可靠性、以及其他相关因素来调整孕周。

如果测量头臀长大于84mm（相当于孕14+0周），其评估孕周的准确性则会降低。在这种情况下，可以使用中孕期多个参数来计算孕周。中孕期通常根据双顶径、头围、股骨长及腹围来确定超声孕周。虽然联合多个参数比单用头围更准确，但头围仍是孕14-22周最好的单个超声孕周指标。来自单胎的公式可用于确定双胎和三胎的孕周。

超声评估孕周时，晚孕期（孕28+0周及以后）超声的准确性是最低的，误差范围在±21-30天。与中孕期超声类似，孕晚期超声也使用四个测量参数来计算平均超声孕周。在四个参数中，股骨长是孕晚期最好的单个超声孕周指标。然而，文献报道股骨长在孕足月时误差范围也在3-4周。

如何应用超声估测羊水量？

超声检查中已有几种技术用于评估羊水量，包括主观估测，测量羊水池最大深度和羊水指数。客观测量比主观估测有优势，包括可重复性，便于互相交流，以及随访羊水量趋势。

羊水过少指羊水量低于该孕龄相应的羊水量。羊水过少与胎儿泌尿系统异常、胎膜早破、子宫胎盘血供不足和过期妊娠有关。羊水过少与围产儿发病率与死亡率风险增加有关。描述羊水过少有多种方式，包括羊水池最大深度＜2cm，或羊水指数＜5cm。然而，最佳现有证据支持使用羊水池最大深度，因为它能减少干预，而不增加不良结局。多胎妊娠时只采用羊水池最大深度。

羊水过多指羊水量多于该孕龄相应羊水量。羊水过多最常见的是特发性，但可以与妊娠期糖尿病或孕前糖尿病、胎儿结构异常和染色体异常、胎儿感染、双胎输血综合征、同种免疫性疾病或胎母输血所致的胎儿贫血相关。特发性羊水过多占羊水过多的50-60%，与巨大儿和增加不良的妊娠结局相关。羊水过多通常为羊水指数≥24cm或最大羊水池深≥8cm。

在早中孕期，超声是否可单独用于调整胎儿染色体异常的风险？

超声不能用于确诊或排除染色体异常（如非整倍体），但可以用于调整通过年龄或血清学筛查得出的风险。早孕期，颈部透明层厚度增加可以提示胎儿染色体、基因和结构异常。颈部透明层的测量可能在多胎妊娠中特别有用，因为血清学筛查（双胎）与单胎妊娠相比不准确或是不可用（三胎或更多）。早孕期采用颈部透明层厚度筛查双胎或三胎的21三体，敏感度低于单胎妊娠。

中孕期专业超声检查可以针对胎儿非整倍体。肠管回声增强、股骨或肱骨短、肾盂扩张，对21三体的敏感性和特异性低，尤其是用于筛查低风险人群时。胎儿脉络丛囊肿和心室内强回声这样的孤立指标意义不大。研究表明非整倍体检出率最高的情况是将各种指标进行系统性的结合，如增厚的颈部褶皱、鼻骨缺失或发育不良、以及心脏缺陷。

如果已经进行了侵入性胎儿遗传学检测或NIPT检测，那么孤立的软指标与非整倍体风险通常无关。

如何以及何时通过超声检查评估胎儿贫血？

多普勒超声检查是一种非侵入性方法，可用于评估各种疾病相关的胎儿贫血的程度，如红细胞同种异体免疫、胎儿感染和胎儿水肿。胎儿大脑中动脉的峰值收缩期流速超过该胎龄的1.5MoM，是在中孕期期和晚孕早期的严重贫血的良好预测指标，总体灵敏度约为75％。此外，多次输血的胎儿大脑中动脉的收缩期峰值流速和胎儿血红蛋白之间存在良好的相关性。然而，它对孕34-35周后胎儿贫血风险的检测准确度并不明确，因为假阳性率较高。正确的技术是确定胎儿大脑中动脉的收缩期峰值流速的关键因素，并且应当由经过培训、有经验的人员在适当的孕周进行测定。

如何应用超声发现胎儿生长问题？

通过宫高评估胎儿大小是一种低成本、相对可靠和简单的方法。然而，当临床怀疑生长受限，或存在使生长受限风险增加的疾病时，超声是识别异常胎儿生长的可选方法。早孕期以后，通常采用四个标准的胎儿测量指标作为完整产科超声检查的一部分：胎儿腹围、头围、双顶径、股骨长。可使用已发表的公式和表格将这些参数转换为胎儿体重。超声设备也可以根据这些公式计算显示估计的胎儿体重，但大部分公式估测值的可变性可达20%。

如果估测的胎儿体重低于第10百分位数，应进一步评估宫内生长受限。同样，如果估测胎儿体重超过第90百分位数，应考虑巨大儿的评估。对于多胎妊娠，估计胎儿体重差距达到20%时，需要评估生长不一致。单绒毛膜多胎的并发症风险增加，如胎盘份额不均合并生长不一致或宫内生长受限、双胎输血综合征伴胎儿生长受限。

如何评估胎儿宫内生长受限？

监测生长受限的胎儿应当包括系列胎儿参数的超声测量、羊水量测定及胎儿心率监测、脐动脉多普勒血流评估等。评估胎儿生长受限的最佳间隔时间尚未确立。对于大多数病例，可以每3-4周通过超声评估胎儿生长。有时每2周就会评估一次生长受限的胎儿，但不应更频繁。

脐动脉多普勒与标准胎儿监测结合使用，能够改善生长受限胎儿的结局。胎儿脐动脉舒张末期血流消失或反向与围产期死亡风险增加相关。其他多普勒研究表明，将胎儿大脑中动脉、主动脉峡部血流以及静脉导管等指标加入评估，可以发现胎儿是否已失代偿或邻近胎死。但监测这些指标是否能改善新生儿结局尚不明确。目前还缺乏数据支持将脐动脉多普勒以外的其他胎儿血管超声用于监测生长受限的胎儿。

没有大的临床试验来指导产前监测的频率，因此最佳频率仍然未知。生长受限的胎儿的产前监测应该定期进行，胎儿的状态评估（如无应激试验、生物物理评分、脐动脉多普勒测定）通常一周一次或两次。异常的检查结果需要进一步评估，可能包括更频繁的检查或终止妊娠。

如何用超声监测双胎妊娠？

由于仅用临床标准诊断和评估多胎妊娠并不可靠，推荐使用超声检查来评估。超声检查可以确定胎儿的数量、评估孕龄、绒毛膜性和羊膜性。早孕期评估绒毛膜性最准确。在早孕晚期或中孕早期确定绒毛膜性对于多胎妊娠的孕妇非常重要。通过确定的绒毛膜性来指导妊娠管理，包括决策和考虑多胎减胎技术或选择性胎儿终止、胎儿监测开始的时机和频率，以及分娩的时机和方式。

由于与单绒毛膜相关的并发症发生率增加，如果必要，推荐进行专门的检查。重要的是，与双绒毛膜双胎相比，单绒毛膜双胎有更高的胎儿和新生儿死亡率，以及更高的胎儿畸形、双胎输血综合征、早产和胎儿生长受限的发生率。这种趋势也见于具有单绒毛膜胎盘的多胎妊娠，例如单绒毛膜三胎或具有一对单绒毛膜的三胎妊娠与三绒毛膜三胎妊娠相比，具有更高的并发症风险。最近的报告显示单绒毛膜胎儿的先天性心脏病风险增加，推荐做胎儿超声心动图。

由于生长受限的发生率增加，采用临床标准评估胎儿生长困难，通常采用系列超声检查来评估胎儿生长。对于双绒毛膜双胎，没有循证医学推荐孕20周后的胎儿生长评估频率；然而，在没有胎儿生长受限或其他妊娠并发症证据的情况下，每4-6周进行一次超声检查似乎是合理的。对于单绒毛膜双胎，双胎输血的风险在孕中期开始，应该考虑从孕16周开始约每2周检查一次。

结论和建议的总结

以下结论基于良好和一致的证据（A级）

1、在不同的孕周，超声检查是确定孕龄、胎儿数量、存活与否和胎盘位置的准确方法，推荐用于所有妊娠女性。

2、孕龄在妊娠前半期确定最准确。

3、对于单胎妊娠的早孕期筛查，单独的颈部透明层测量不如联合检测（颈部透明层测量和生化指标）更有效。

4、在经过训练人员组成的中心，胎儿大脑中动脉血流收缩期峰值流速测量是一种合适的监测胎儿贫血风险的无创手段。

5、脐动脉多普勒检测与标准胎儿监测（如NST、BPP）的结合使用与胎儿生长受限结局改善相关。

以下结论基于有限或不一致的证据（B级）：

1、早孕期将颈部透明层用于双胎或三胎妊娠的21三体筛查是可行的，但是与单胎妊娠的早孕期联合筛查相比敏感性较低。

2、在妊娠早期评估绒毛膜性最准确，由于与单绒毛膜相关的并发症发生率较高，在早孕晚期或中孕早期确定绒毛膜性对于咨询和诊疗多胎妊娠的妇女是重要的。

3、孕中期超声发现重大先天畸形，将显著增加遗传异常的风险，需要进行进一步的咨询，包括讨论各种产前检查策略。

4、当临床怀疑胎儿生长问题或存在使生长受限风险增加的疾病时，超声检查是识别异常胎儿生长的可选方法。

5、客观测量羊水量与主观评估相比具有许多优点，包括可重复性，便于沟通羊水量多少以及随访羊水量。建议使用客观的，而不是主观的羊水量测量，特别是在孕晚期。

以下结论和建议主要基于共识和专家意见（C级）：

1、在没有其他特定指征的情况下，单次超声检查的最佳时间为妊娠18-22周。

2、在肥胖患者中，应降低对胎儿解剖成像的期望值。

3、解读中孕期超声指标应结合患者的年龄、病史、遗传和血清筛查所得出的背景风险进行解释。

4、应与所有患者探讨超声检查的优点和局限性。