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技术文章
血透中急性并发症及处理
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透析液异常
包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。
(一)浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。
1、高钠血症
(1)症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。
(2)处理：查找原因，降低透析液钠浓度。
2、低钠血症
(1)症状：血浆渗透压下降(低于120mOsm)，导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。
(2)处理：停止透析，检查原因。
3、高钾血症
(1)症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。
(2)处理：检查透析液钾浓度，继续透析。
4、高钙、高镁
(1)症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。
(2)处理：更换透析用水及透析液，继续透析。
(二)成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等;自来水中存在的消毒剂(如氯胺)，可引起急性溶血。
(三)温度：透析液温度过高或过低。
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空气栓塞
(一)概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。
(二)原因
1、忘记预冲透析器及回路。
2、管道连接不严。
3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。
4、用空气回血操作失误。
5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。
6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。
7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。
(三)症状
急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。
1、小量：无症状
2、进入动脉：栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。
3、进入上肢静脉(坐或头高位)左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。
(四)处理
1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。
2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。
3、吸氧(高压氧仓)。
4、使用激素减少脑水肿。
5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。
6、治疗困难，预后差，预防是关键。
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高温透析
(一)原因：恒温器失灵。
(二)症状：温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。
(三)处理：体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。
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透析器破膜漏血
(一)原因：压力过大，透析器腐蚀。
(二)症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液;大量漏血，透析液反流入血，引起症状。
(三)处理：少量漏血，可把血输回病人体内;大量漏血，体外循环血不应输回体内。
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管路和透析器凝血
(一)原因
1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
2、透析过程中抗凝剂剂量不足。
3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。
(二)预防与处理
1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物;采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。
2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。
3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。
4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。
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低血压
(一)病因
1、有效循环血量不足：体外循环;除水量过多过快或低于干体重的脱水。
2、渗透压降低：溶质清除过快;透析液钠浓度过低。
3、血管调节功能：自主神经功能失调;透析前服用降压药;组织缺氧。
4、透析相关的因素：透析膜生物相容性;透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响;透析液温度，低温透析可减少低血压的发生;透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
5、营养不良及贫血。
6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全;心包积液。
7、血管活性物质改变：血管舒张因子如一氧化氮(NO)升高。
8、不常见原因，如心包填塞。
(二)临床表现
患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛;黑蒙、反应迟钝;部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。
(三)处理
1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。
2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。
3、吸氧。
4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。
5、严密观察病情变化。
(四)预防
1、防止低血容量。
2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长;及时修正干体重，准确设定超滤量。
3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过;提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。
4、维持或增加周围血管阻力：低温(35℃)透析;合理应用降压药。
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失衡综合征
(一)概念
失衡综合征是透析中或透析结束后不久(一般在24小时内)出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%~20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。
(二)病因
1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。
2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。
3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。
4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。
(三)临床表现
头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。
(四)防治措施
1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。
2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。
3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中BUN和Scr水平较高者，增加透析频度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。
4、适当提高透析液钠浓度(140~145mmol/L)和葡萄糖浓度(2g/L)，不宜用大面积透析器和高效透析器。
5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24小时后症状症状可逐渐消失。
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肌肉痛性痉挛
(一)病因
1、低血压。
2、过度超滤，透后体重低于干体重。
3、使用低钠透析液。
(二)防治措施
1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。
2、预防透析低血压，采用可调钠透析。
3、服用维生素E和奎宁。
4、左卡尼汀静注。
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透析器反应
包括过敏型(A型)和非特异型(B型)两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。
(一)A型透析器反应
1、病因
(1)、环氧乙烷：大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。
(2)、与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。
(3)、透析液污染。
(4)、透析器复用。
(5)、肝素偶尔与过敏反应有关。
(6)、补体激活。
2、临床表现
各症状多在透析开始时(5分钟内)发生，也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。
3、治疗
最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。
4、预防
透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。
(二)B型透析器反应
1、病因
迄今未明，可能为补体激活。
2、症状
最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。
3、治疗
吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。
4、预防
重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。
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发热
(一)病因
1、致热源反应透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。
2、感染透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。
(二)临床表现
致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1~2小时出现发热、畏寒、震颤、体温38℃左右，也有超过39℃，持续2~4小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第2~3天体温升高，可达39℃以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。
(三)防治措施
致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消毒方法，水处理系统定期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。
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心律失常
(一)病因
1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。
2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常
3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关;另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。
(二)临床表现
高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等;低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。
(三)防治措施
1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。
2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。
3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等;缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。
(1)、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。
(2)、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。
(3)、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。
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心包填塞
(一)概述
心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少，甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，由于肝素应用而引起心包腔出血。
(二)临床表现
透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下降，心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失;中心静脉压升高，可达2~2.8kp(15~20mmHg)，伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉;心脏增大，搏动不明显，心音低而快;超声心动图可见右心室舒张期凹陷。
(三)治疗
透析中发生者及时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状。
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颅内出血
(一)脑出血
维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊肾患者发生率亦较高，此与这类患者存在脑动脉瘤有关。脑出血为维持性血透患者最主要死因之一。脑出血常突然发生，并迅速进展，治疗同非透析患者，局限性出血可考虑手术治疗，但成功率较低。
(二)硬膜下出血
1、病因
发生于3%血液透析患者，易患因素包括头外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。
2、临床表现
其症状和体征不具特征性，易与失衡综合症相混淆。失衡综合症较少见于维持性血液透析者，头痛在透析后不久消失，硬膜下血肿引起的头痛较剧烈，呈持续性。脑血管造影或头CT可鉴别。
3、治疗
最后改为腹透，仍采取血透至少出血后7~10天内不用肝素抗凝。
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溶血
(一)病因
1、血路、导管或针阻塞、狭窄;管道内表面对红细胞的机械破坏。
2、透析液温度过高，温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。
3、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。
4、异型输血。
(二)临床表现
1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷;检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。
2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。
(三)防治措施
1、立即停止血泵，夹住血路导管，溶解的血高钾，不能回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开始透析;对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等;并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。
2、避免误操作，严格保证透析液质量，定期检查透析机和水处理系统。
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透析相关性低氧血症
(一)病因
1、肺通气功能下降：①血中二氧化碳从透析液中丢失;②醋酸盐代谢的影响;③碱血症使肺通气量减少。
2、肺内弥散障碍：①肺内白血病滞留;②肺内微小血栓。
3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。
(二)临床表现
对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全;老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。
(三)防治措施
吸氧大多有效，对于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。
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恶心与呕吐
(一)病因
透析患者中10%以上并发恶心、呕吐，病因多样，可能是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征，以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。
(二)防治措施
处理原发病因;避免低血压发生，必要时降低血流量延长透析时间;严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含量;适当超滤;必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。
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头痛
为常见并发症，原因未明，可能与失衡综合征有关。如头痛明显、剧烈，应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降低血流量、降低透析液钠浓度，不能耐受可服止痛剂。
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胸、背痛
轻微胸、背痛见于1%~4%透析患者，原因不明，可调换不同透析膜的透析器。咽峡炎以及溶血是胸痛潜在因素，应予相应处理。
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