心脏病患者妊娠期心血管不良事件预测和预防

摘要：妊娠期心脏病是威胁孕妇及胎儿健康的重要疾病，只有早期识别并及时治疗才可能改善不良妊娠结局。心力衰竭、肺动脉高压、围产期心肌病及严重心律失常是妊娠期心脏病患者的主要死亡原因。文章针对这4种常见的心血管不良事件进行分析，旨在通过临床表现及相关辅助检查早期发现，并通过适当的治疗方案防止不良事件的发生及加重。

关键词：妊娠,心血管不良事件,管理

妊娠期心脏病是造成孕产妇死亡的重要原因。有研究表明，有轻微症状的妊娠期心脏病孕妇的死亡率即为1%。妊娠期间血流动力学的生理性变化也会加重心脏负荷，更易诱发严重心血管事件，造成母婴不良结局。因此，早期通过临床表现和相关辅助检查识别心脏病，预估可能的心血管事件并进行处理，才可能减少不良妊娠结局的发生。妊娠期心脏病包括妊娠前就存在的心脏病，如先天性心脏病和心脏瓣膜病等，也包括妊娠期间发生的心脏病，如围产期心肌病（PPCM）和妊娠期高血压疾病性心脏病等。尽管两种妊娠期心脏病的临床表现不尽相同，但都与不良妊娠结局密切相关，此类孕产妇死亡、早产、胎儿缺氧或围产儿死亡的概率都远远高于正常孕妇。目前国内产科对妊娠期心脏病的诊断及处理方法大多参照内科相关疾病的诊断及处理方法，结合孕妇及胎儿的特殊情况进行制定。

目前临床上主要依据纽约心脏病协会心功能分级法进行心功能的评判。心功能Ⅰ级：日常体力活动不受限，心脏代偿能力良好；心功能Ⅱ级：日常体力活动轻微受限，属轻度心力衰竭；心功能Ⅲ级：日常体力活动明显受限，轻微活动即可出现胸闷、气短或心绞痛，属中度心力衰竭；心功能Ⅳ级：静息状态下心力衰竭症状仍不能缓解，属重度心力衰竭。但真正危及孕产妇生命的除了心力衰竭以外，还有肺动脉高压、PPCM和严重的心律失常。本文主要就这4种严重的心血管事件进行讨论，以期提高临床的识别能力和诊治水平。 

1.心力衰竭

心力衰竭不仅是内科学的危重症，也是导致孕产妇死亡的重要原因之一。因孕期血流动力学的明显改变，心力衰竭成为妊娠期最常见的心脏病并发症。早期诊治可显著降低孕妇及胎儿不良结局的发生率。然而早期心力衰竭症状不明显时，往往难与妊娠期生理性血流变化鉴别，比如乏力、气短、心悸等。因此，需对高危妊娠女性进行严密的监护，同时对合并心脏病的孕妇要积极治疗原发病，避免诱发心力衰竭的因素，减少不良妊娠结局的发生。

1.1诊断    详细询问有无心脏病病史，有无心力衰竭症状，如乏力、气短、心悸和水肿等，同时进行全面的体格检查，尤其注意有无体液潴留。同时进行必要的辅助检查，如心电图、超声心动图、B型尿钠肽（BNP）、肌钙蛋白和其他常规实验室检查等。

1.2临床表现    主要分为呼吸困难和体液潴留两种。呼吸困难可表现为劳累性呼吸困难，严重时表现为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，甚至伴有烦躁不安、口唇青紫、意识模糊等。体液潴留则表现为咳粉红色泡沫样痰、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性，听诊肺部湿啰音，触诊肝脏肿大以及下肢水肿等。心脏听诊心尖区呈奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。早期心力衰竭可仅表现为气促、胸闷、心率增快、肺底部少量湿啰音，易被忽略，尤其在孕晚期应与妊娠期血流量增加所致的生理性改变仔细鉴别，必要时应进行相关的辅助检查[1-2]。

1.3治疗原则    心力衰竭分为慢性和急性两种，前者往往孕前存在，后者容易发生在妊娠晚期、分娩期和产褥早期。我国妊娠合并心脏病专家共识（2016）（下简称专家共识）提出，若孕前已有心力衰竭症状，且心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级的情况下妊娠风险过高，孕妇及胎儿发生并发症的风险极高，因此不建议妊娠。若孕前治疗原发病，且心功能正常者，需产科及心脏科医生共同会诊，评估妊娠风险并告知患者，由患者决定是否妊娠[1]。

Ahmad等[3]认为，孕28周前轻度心力衰竭的孕妇应每月进行1次产检，中重度心力衰竭的孕妇应每2周产检1次，孕28周后均应每周产检1次。且应由多学科专家共同评估孕妇及胎儿的情况，评估内容包括心脏损伤程度、心脏负荷、药物治疗效果、分娩的时机和方式、麻醉的风险、胎儿的预后以及药物使用对母婴作用的伦理评估。

妊娠期心力衰竭的治疗方法与普通成人的治疗方法相似，欧洲心脏病学会推荐，治疗原则为纠正血流动力学异常，改善器官灌注，提高氧饱和度，改善预后[4]。需注意避免使用可能对胎儿造成损害的药物，如利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和肾素抑制剂。发生急性心力衰竭需立刻进行紧急抢救，同时进行多学科会诊，决定是否终止妊娠以及终止妊娠的时机[1]。对于慢性心力衰竭，应早期识别可能出现的症状，积极寻找原发病，同时避免感染等因素诱发急性心力衰竭，药物治疗可选择β受体阻滞剂和地高辛。

当心力衰竭难以控制或胎儿具备宫外存活的能力时，应立即剖宫产终止妊娠。监测液体出入量，同时预防性使用抗生素，避免感染导致病情恶化，且可适当延长抗生素使用时间[5]。分娩方式首选剖宫产，因其可以缩短分娩时间，降低心脏负荷。

产褥期血流动力学的改变也是诱发心功能下降的重要因素，分娩后应继续密切监测生命体征，避免诱发病情加重的因素。我国专家共识提出，由于哺乳会增加代谢率且影响患者休息，不利于心功能的恢复，因此不推荐心力衰竭患者进行母乳喂养[1]。

2.肺动脉高压

肺动脉高压是一种血流动力学及病理生理性改变，欧洲心脏病学会将其定义为静息状态下，右心导管测量肺动脉压力≥25mmHg[6]。若妊娠合并肺动脉高压，则妊娠期间的血流动力学改变会加重心脏负荷，使肺动脉高压加重，更易诱发右心心力衰竭，导致母婴不良结局。

2.1诊断    欧洲心脏病学会推荐，妊娠合并肺动脉高压的诊断应包括询问心脏病病史、临床表现、超声心动图、心电图、肺功能检测、动脉血气分析，必要时行肺部平片或胸部增强CT[6]。目前国内常用的肺动脉高压程度评估方法为心脏彩色多普勒超声测量三尖瓣反流差，间接估测肺动脉收缩压。轻度肺动脉高压为肺动脉收缩压30~49mmHg，中度肺动脉高压为肺动脉收缩压50~79mmHg，重度肺动脉高压为肺动脉收缩压≥80mmHg[7]。

2.2临床表现    肺动脉高压患者的临床表现多与进行性右心功能下降相关，如气短、劳累、乏力，严重情况下还可出现心绞痛甚至晕厥。欧洲心脏病学会提出，少数症状不典型的患者也可表现为干咳或运动后出现恶心、呕吐。若出现腹胀及下肢水肿，则提示可能出现进行性右心心力衰竭，需引起临床医生的重视[6]。特别注意的是，肺动脉高压早期的临床表现并无特异性，且以心力衰竭表现为主，这使得肺动脉高压、心力衰竭及妊娠期生理性血流动力学异常的鉴别较为困难。

陈一红等[8]对肺动脉高压结局分析显示，若妊娠合并肺动脉高压孕妇同时存在子痫前期、肺部感染、肝功损害、甲亢、PPCM、严重贫血、低蛋白血症、严重心律失常，常提示母婴不良结局；若同时合并右心功能下降，则将加重母婴不良结局。此外，存在左向右分流的先天性心脏病患者伴有肺动脉高压时，表现为艾森曼格综合征，死亡率及猝死率极高。

2.3治疗原则    我国专家共识认为，中重度肺动脉高压妊娠风险较高，不建议此类患者妊娠；轻度肺动脉高压妇女妊娠时，需在三级医院进行规律产检，严密监测孕期情况，对可能出现的病情恶化或心力衰竭等情况进行早期的诊断和治疗[1]。

内科的治疗方法主要包括吸氧、利尿、强心、抗凝等，产科目前的治疗方法与内科相似，但需考虑治疗方案对胎儿的影响，尤其是一些药物可能损害胎儿，使用前需充分评估。如欧洲心血管学会在指南中提出，利尿剂会对胎盘灌注产生影响，可能导致胎盘血流不足、胎儿缺氧等情况发生，因此利尿剂的使用及剂量需慎重。

心功能Ⅰ~Ⅱ级且轻度肺动脉高压的孕妇，可妊娠至足月，并行阴道试产。若心功能Ⅲ~Ⅳ级，则应在密切监测下妊娠，若在孕期出现自觉症状加重且心功能明显下降时，在药物治疗无效的情况下，应尽快行剖宫产终止妊娠；若达到孕32周，应尽快完成促胎肺成熟并剖宫产终止妊娠[8]。李斌等[7]研究显示，术后的微小刺激可能诱发肺动脉高压危象导致患者死亡，因此术后应加强。

3.围产期心肌病

 PPCM是围产期出现的一种较为罕见的继发性心肌病，在美国其发病率仅为1/15000，而死亡率却高达18%~56%。病情严重者表现为心力衰竭或严重心律失常，造成母婴不良预后，因此早期识别并及时治疗PPCM十分重要[9]。

3.1诊断    PPCM主要出现在妊娠晚期和产后，基本上也属于排除性诊断，目前针对PPCM的定义有不同观点，但关注时期基本一致。我国产科对于PPCM的诊断标准为妊娠晚期至产后6个月内首次发现的扩张性心肌病，且既往无心脏病病史，主要表现为心功能下降及心脏扩大[1]。我国心血管内科对PPCM的诊断标准为妊娠最后1个月或产后5个月内发生的扩张性心肌病，同时满足左心室舒张期末内径（LVEDd）>5.0cm，且左室射血分数（LVEF）<45%和（或）左心室缩短速率（FS）<25%。

3.2临床表现    主要表现为急性心力衰竭，如呼吸困难、强迫坐位，双肺听诊满布湿啰音和哮鸣音，心脏扩大且听诊呈奔马律等左心心力衰竭表现；也可同时出现右心心力衰竭表现，如下肢水肿、颈静脉充盈及肝脏肿大等。有研究发现，有些患者仅出现腹部不适、胸膜炎性胸痛和心悸等非特异性症状，仅通过临床表现难以诊断，因此通过其他辅助检查进行鉴别尤为重要[10]。如超声心动图显示左心室扩大及左心室收缩不全［LVEDd>5.0cm，且LVEF<45%和（或）FS<25%］，X线胸片表现为心脏增大、肺纹理增粗，心电图表现为窦性心动过速、心室内传导异常[11-12]。

3.3治疗原则    我国专家共识提出，既往发生过PPCM的妇女再次妊娠时，发生心血管不良事件的风险较高，孕前需产科专家充分评估。若既往发生PPCM且合并左心心力衰竭的妇女，再次妊娠的发病率及死亡率都过高，因此不建议此类患者再次妊娠，若意外妊娠，则建议尽早终止妊娠[1]。产科与内科的治疗原则相似，均参考心力衰竭的治疗方法，如限制体液输入量、限制钠盐摄入以及使用利尿剂、洋地黄和β受体阻滞剂等药物。有学者认为，使用β受体阻滞剂时，即使孕妇LVEF已经严重下降，也应从低剂量开始，避免出现低血压及心动过缓等副反应，导致胎盘灌注减少及损伤胎儿[10]。

因妊娠期间的高凝状态易形成血栓、发生栓塞，所以若发现孕妇心脏内存在血栓，出现栓塞或心力衰竭合并突发且持续的房颤时，应及时使用抗凝药物预防血栓栓塞的发生或进一步恶化，如低分子肝素或华法林。若胎儿未足月，根据孕妇及胎儿生长情况决定是否立即终止妊娠，或促胎肺成熟后终止妊娠或行剖宫取胎术。若胎儿已足月，血流动力学稳定且无剖宫产指征时，可在严密监测下阴道试产。若治疗后仍然存在血流动力学不稳定，且伴有严重的心力衰竭时，建议行剖宫产终止妊娠。因产后治疗不需考虑药物对胎儿的损伤，所以治疗原则同心力衰竭，可使用ACEI、ARBs、利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂等药物。

4.严重心律失常

妊娠期心律失常十分多见，多数患者无自觉症状且无器质性心脏病。但严重的心律失常会危害母婴安全，如室上性心动过速、房扑、房颤和室性心动过速等，治疗方案的制定也要充分评估孕妇及胎儿的情况，尤其一些抗心律失常药物可能损伤胎儿，孕期应避免使用此类药物。

4.1诊断    询问有无器质性心脏病，有无心律失常病史，进行详细的问诊及体格检查，其他主要的辅助检查包括心电图、超声心动图等。需要注意的是，PPCM也可导致心律失常，因此在孕晚期及产后6个月内出现的心律失常需排除PPCM。

4.2临床表现    非持续性的心律失常且心室率不快时，孕妇可无症状。若心室率过快，可出现心悸、胸闷、头晕、运动耐量下降，严重时出现心绞痛、黑矇，甚至晕厥、急性肺水肿和急性心力衰竭等症状。诊断主要依靠心电图、24h心电监测以及超声心动图进行判断。

4.3治疗原则    有研究证实，孕前出现严重心律失常的妇女在妊娠过程中发生胎儿严重并发症的风险较高，且在妊娠期血流动力学改变的情况下病情恶化的可能性极高，此类妇女妊娠风险为Ⅳ级，我国专家共识建议此类妇女孕前进行治疗，并咨询产科专家[1]。若孕期发生严重心律失常，需根据病情决定是否用药或其他方式控制心律，至关重要的一点是寻找并治疗原发病。

Metz等[13]认为，发生严重的心律失常时，应提前终止妊娠，因孕32~34周孕妇循环血量明显增多，心脏负荷加重，使心功能恶化。心功能Ⅰ级的孕妇，可考虑在孕32~34周终止妊娠。若心功能为Ⅱ~Ⅳ级，则建议在孕32周前终止妊娠。分娩方式首选择期剖宫产，尤其在合并结构性心脏病时在分娩前应进行多学科会诊，为孕妇及胎儿制定个体化治疗方案。分娩后应对产妇进行严密监测，防止产后生理性血流变化加重病情，避免肺水肿、心力衰竭等情况发生。因不需考虑药物对胎儿的毒性作用，治疗方案可参考内科学相关指南。

妊娠期间发生严重的心血管不良事件必将会严重威胁孕妇和胎儿的安全，因此对于此类危重孕妇应当在多学科共同讨论下制定个体化治疗方案，最大程度保证孕妇和胎儿的安全，避免不良事件的发生。