经皮内镜胃造瘘术（二）

PEG置管技术

PEG置管过程中的护理工作包括：确保患者术前准备充分，备好必需品，正确摆放设备，辅助PEG置管，提供技术支持，与其他内镜组成员默契配合。

患者准备

禁食至少6小时，最近一次凝血检验正常，之后还需查对患者用药情况，尤其要注意的是，在必要时停用抗凝药或抗血小板药物。建立静脉通路，在PEG置管前30分钟静脉输注广谱抗生素来预防感染并发症，除非已计划在置管后立即通过PEG管给予注入20ml复方新诺明溶液来预防感染。

必要时进行腹部皮肤备皮，使用无色消毒剂消毒皮肤。如果有义齿则需要摘除，若有口腔分泌物则予以清除。之后，需要用合适的消毒液进行口腔护理，对口咽部进行清洁消毒。

材料

PEG装置通常是商用套装，含有注射器、穿刺针、手术刀、套管针、导丝、导管和圈套器。除此之外，还应准备镇静、镇痛、局麻药，连同用药工具一起提供，如有需要则予以吸除口咽分泌物。

置管技术

PEG置管通常需要三个人组成的小组完成（一般是两个内镜科医师/消化科医师和一名护士）。患者仰卧位，心电监护，给予鼻导管吸氧。腹壁消毒建立无菌区后，通过内镜往胃内充入空气/二氧化碳使胃壁充分扩张，进行全面的食道、胃、十二指肠镜检查 。通过胃镜透光法联合腹壁外手工触诊直视下确定PEG穿刺点的准确位置，从而确保置管进入胃下端的合适位置。

PEG的理想穿刺点应在腹正中线（腹白线）以防腹直肌间隙血肿形成和感染的发生。接下来，穿刺针沿预定位置经皮刺入胃内。

PEG置管有三种不同的方法。根据它们的安全性和有效性，其中两种方法应用最广泛，分别是拖出法和推入法。两种方法都是由内镜经过患者的口腔进入胃内再确定最佳的置管穿刺点。在拖出法操作中，穿刺针在PEG置管预定的位置经皮穿刺进入胃内，再把牵引导丝经穿刺针腔内送入胃中，一端保留在体外，另一端用内镜圈套器将其套扎或用活检钳将其夹紧，然后将内镜慢慢撤出，同时将牵引导丝引至患者口腔，拉出体外与PEG装置尖端连接牢固，再从腹部穿刺点往外拖拽牵引导丝的另一端，将PEG导管经口腔拖至胃内，当感到内部导管有阻力时，再用力往外拖拽牵引导丝，这样PEG导管自腹部穿刺点从胃内经皮往外引出到最终位置。

推入法需要在全麻下运用一把双针（脚）胃壁固定器来引导进行操作，固定器的双针（脚）间距为2cm，双针刺入胃内。在固定器的双针之间，持穿刺套管穿刺进入胃内，之后拔除穿刺针保留外套管，通过外套管往胃内置入饲养管，然后再退出外套管，用注射器给饲养管胃内前端固定球囊注入盐水防止饲养管移位。几天后即可拆掉固定手术缝线。该技术避免了PEG导管沿着患者上呼吸道和上消化道通过所造成的瘘口污染。

PEG置管的第三种方法是由Russell于1984年提出的，经皮穿刺使用扩张器扩张腹壁后再插入PEG管，当要避免PEG导管通过口腔时也可考虑采用此法。

一些回顾性系列研究把拖出法和推入法进行了比较。总的来说，由内镜组操作的拖出法PEGs在技术上操作更容易；但拖出法总体并发症、移位、导管阻塞的发生率明显高于推入法，同时也不适用于头、颈部和食道晚期癌症患者，对于这些患者推入法PEGs是首选。因此，最终选择哪种PEG导管置管法，应当根据患者个体情况而定。

 一直以来都推荐在内镜下反复观察选择最佳置管点并确保避免出现即时的并发症；尤其是直视下放置胃腔内固定器，这对预防固定器植入综合征至关重要。

PEG置管后的护理

置管后建议患者卧床休息至少6小时。密切监测生命体征，还要留意任何形式的腹痛、发热，或消化道出血。保留外周静脉通路至少6小时以备出现并发症时需要。再者，在术后的前2天可能需要镇痛处理，特别是儿童患者。

PEG喂养启动时机

经PEG导管喂养传统上延迟到置管后几天，这是由于担心出现术后的即时并发症，包括腹膜渗漏和出血。然而，一些观察性研究、RCTs和Meta分析的系统性综述对早期喂养（例如，置管后3-6小时开始给流食和/或营养制剂）和延迟喂养（例如，置管后12小时直到长达随后几天的时间）进行比较。在早期喂养组，局部感染、腹泻、出血、胃食管返流（GERD）、发热、呕吐、口腔炎、外漏和病死率与延迟喂养相比均未发现有显著性差异。再者，早期喂养除了有着较好的安全性和耐受性之外，还能降低费用和住院率。

在儿科患者中进行的研究结果和上述一样。对于患者和医疗系统来说PEG导管早期喂养最安全、性价比最高，所以推荐早期喂养。

识别并发症的危险因素

一些以改善患者不适、并降低医疗费为目的的回顾性研究报道引起了人们对PEG的并发症危险因素的关注。在不可干预的因素中，高龄已被证明会增加PEG置入后的死亡风险，年龄每增长一年就增加1%的死亡风险；特别是年龄大于75岁，是PEG置管1个月内早期死亡的预测因子（OR=2.49；95%CI，1.47-4.21）。

营养不良，表现为体重指数降低和低白蛋白血症，与PEG术后的高死亡率及高并发症发生率有关，存在同患多病也是一样。实际上，高C反应蛋白水平以及白细胞计数异常与PEG置管早期死亡率增加有关。伴有充血性心力衰竭、肾衰竭、尿路感染、原有误吸、慢性肺病、凝血病、肺循环疾病、转移癌和肝病与死亡率增高强烈相关。如果一个患者存在多种危险因素，则会增加PEG导管置入后早期死亡的可能性；因此，与没有危险因素的患者相比，存在3个危险因素的患者1个月时死亡的可能性高出6倍。

每个PEG置管患者都要评估并发症的风险，包括死亡；然而，一定要始终牢记在营养耗竭的患者肠内营养优于肠外营养，对于广大严重衰弱患者PEG喂养仍是更安全、更容易、更廉价的管饲方法。确实，PEG适应证本身就和病死率密切相关。

内镜医师经验不足被认为是PEG置管早期并发症可以干预的危险因素。还有，胃体上部PEG导管内部固定器的置入是早期和晚期并发症的重要危险因素。

有趣的是，最近一些多中心回顾研究显示与未应用者相比应用质子泵抑制剂（PPIs）（定义为PEG置管前至少48小时服用标准剂量PPIs的患者）与PEG不良并发症有关（包括病死率、肠穿孔、术后消化道出血、腹膜炎、发热、肺炎、瘘口边缘外漏、感染）。

为明确头颈部肿瘤患者胃造瘘置管术的最佳技术，专门进行了一项系统性综述，结论认为头颈部肿瘤患者比其他混杂患者胃造瘘术手术相关病死率风险更高。该研究也显示头颈部肿瘤患者透视下胃造瘘置管术后严重并发症发生率高于PEG置管术。

 PEG拔除和更换

置管2-3周后，胃-皮肤瘘管形成，可以轻易拔除胃造瘘导管。PEG导管置管的原因解决后就可以拔除导管：这时，胃外瘘管24-72小时会自行闭合。然而，多数PEG导管是由于慢性病或疾病进展而放置的，所以导管应当定期更换，导管使用寿命时间一般3-6个月，之后如果护理得当可以延长至12-18个月。

当要拔除PEG导管时，可以用力持续牵拉导管直到内部固定器从造口脱出（经皮法）；也可以在内镜辅助下拔除导管，通过把胃内导管固定器和息肉切除圈套器连接完成（内镜法）。最近一项回顾性观察性研究分析了上述两种PEG导管拔除方法在相关并发症方面的优劣。经皮法即时并发症较少，后期并发症两者之间没有差别。造瘘口出血与抗血小板或应用华法令、年龄、性别或更换导管间隔时间短都不相关。相反，高龄是PEG换管机械并发症的显著危险因素（OR，3.83；95%CI，1.04-14.07，P=。043）.作者总结认为，为了防止食道损伤一类的机械并发症，高龄患者更换PEG导管采用经皮法可能更安全更可行。这些结果需要进一步前瞻性RCT研究验证。拔管后接下来是更换胃造瘘导管，通过造瘘口置入胃内，给球囊充满盐水或美蓝（根据厂家和型号一般6-20ml）；在外面用挡环固定。

 PEG导管更换是一项简单的技术，低年资或基层医护人员都应当学会更换，这能降低患者的花费和减少患者焦虑以及看护人员的顾虑（这样会使他们更安心）。一旦导管拔除，不管有意或无意的，为了避免瘘口闭合必须尽早重新置管。有的单位不能及时动用胃镜，或者缺少必备物品，可以将Foley氏导管置入胃腔，使球囊扩张，保护通道并确保患者继续营养和补液。

“固定扣植入综合征”：潜在致命并发症

固定扣植入综合征（BBS）是PEG少见的后期并发症（多数发生在置管后数月至数年），PEG导管内部固定器侵入胃壁并停留在胃壁和皮肤之间。若未留意，可导致多种严重并发症，包括伤口感染、腹膜炎和坏死性筋膜炎。

BBS最常用的处置包括平缓地向外牵拉拔除PEG导管，用拖出法更换新管，或用球囊扩张原有通道后更换导管。最近才提出来的另外一种成功的内镜法，先沿导丝把普通的乳头切开刀送入胃内，再用力尽可能往回拉，在四个方向都做切口，促使导管和内部固定扣都推进胃内。

 内镜领域的文献对BBS的关注越来越多，如今都推荐外部托垫放置要宽松这一做法。应当注意PEG置管时外部托垫过松，可能因内部消化道分泌物外漏和肠内营养剂进入腹腔，使得外漏和腹膜炎的风险增加。几乎所有情况下，PEG置管技术本身令胃壁和前腹壁紧贴，形成密封，PEG管周围厚厚的胃部肌群收缩使密封更紧。

PEG患者的护理措施

长期持续地正确管理是避免PEG相关并发症的必要措施，可以确保患者的营养状态，且可延长导管留置的半寿期。其护理措施包括以下四点。 

PEG导管的护理

早年PEG导管常在置入后即刻使用。但近年来推荐导管置入后3-6小时再开始注入溶液，以观察早期并发症，特别是出血相关并发症。初期应注入小剂量清水或配方营养液，而后在2-3天内逐渐增加至全量。 

管道及其附件（接头和固定扣）应每日以棉签蘸淡肥皂液及温水清洗，使用后应再次冲洗并干燥。在非使用期间应保持导管封帽关闭。对于可更换导管，有必要定期充气检查球囊充盈。应每日将导管顺时针和逆时针旋转，以避免腹壁和胃壁之间的压疮损伤。当改变导管固定位置时，需要每日监测以确保患者皮肤未受外部支撑垫压迫。在外部固定装置和皮肤之间不应放置敷料，以避免皮肤过度受压。仅当有渗液时才可放置敷料，一旦污染应经常更换。

造瘘口的护理

PEG导管置入之后，头两周内应使用淡肥皂液和清水由内而外清洗造瘘口周围皮肤，充分干燥后以无菌纱布和抗菌剂消毒造瘘口周围--观察有无红肿、炎症或胃液渗出。第一周内造瘘口肉芽组织少量液性渗出属于正常现象。

建议患者使用比较宽松的敷料以避免造瘘口受压。如果造瘘口未发红，患者可在一周内淋浴。

喂养期间的护理

应选择使用恰当的配方营养制剂，避免给予普通碾磨食物。为了方便经管道注射，普通食物常含有大量水分和油剂以达到合适的稠度。而且普通食物无法提供充足且平衡的营养支持，常常蛋白含量低且脂类过量。

规定配方营养制剂可通过注射器或低压鼻饲泵依赖重力持续或间歇注射。患者须采取30°～45°体位以助胃排空及避免反流。该体位须维持到喂养结束一小时后。喂养配方营养制剂需在室温下，从小剂量开始，逐渐增加至可耐受剂量。

食物或药物注入完毕后，还需缓慢注入50ml水用以冲洗管道内残渣。如果没有液体量限制的话，建议尽可能使用大剂量液体冲刷导管。在持续滴注营养液的病例中，应每4～6小时冲洗管道。建议使用30ml以上的注射器进行冲洗，以避免因压力过高而引起的PEG导管附件损坏。

如果PEG导管发生堵塞，使用胰酶混合碳酸氢盐溶液可有效疏通导管。导管再通后，需要用温水再次冲洗。

可以通过缓慢回抽胃内容物的方法来决定是否开放导管进行喂养。建议当回抽胃内容物超过100ml时，应将回抽物注回导管，并暂停一小时后再继续给予营养液。

经PEG导管注射药物

经胃肠内导管注射药物时，采取护理措施以减少并发症，关于这方面效果评价的研究证据数量有限。在许多重要议题上缺乏高质量研究。2008年，Phillips和Nay发表系统综述，就患者接受PEG导管内药物注射问题给予建议。

许多药物经水稀释后效果减弱，因此不建议混合注入。每次注药后使用5-30ml水冲洗。不要将药物与营养制剂混合。肠溶片和缓释片不应碾碎。咀嚼片、细胞毒性制剂和舌下含服片剂不建议通过PEG导管注射。禁止使用促肠容物成形药物（如美达施）。高渗和高浓度药物在注药前需用水稀释。华法林、苯妥英钠、硫酸吗啡、含铝抗酸制剂不应与营养制剂同时使用，以免延缓药物起效。

如果情况允许，尽量选择液态药物。与固态药物相比，液态药物可避免硅胶PEG导管和鼻肠管堵塞。液态药物中所含山梨醇可导致腹泻，而非药物本身引起，因此不建议使用含山梨醇的药物。泡腾药物制剂也应避免，以防导管堵塞。

结论

对存在吞咽困难、无法经口进食但消化功能健全的患者而言，使用PEG导管进行喂养效果令人满意。由于操作简单、安全、价格低廉，这项技术得到广泛应用。PEG技术的正确开展，有赖于对专业人员进行操作程序的专项培训。同时，这部分专业人员也应为从事患者治疗的相关医师和看护者提供指导和信息。对每一例患者提供充足、可定制及个体化的管理措施，同时采取策略以预防、识别、治疗早期并发症，可为PEG导管患者提供安全有效的治疗。