卵巢反应不良共识的解读

摘要：2011年欧洲人类生殖与胚胎协会（European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE）首次推出了卵巢反应不良（poor ovarian response，POR）的共识。自从该诊断标准的提出就引来了许多的讨论和争议。诚然，POR共识为今后该领域的研究规范了一个相对同质性的人群，从而使临床数据更准确和可靠。然而，其标准设定的准确性、诊断价值的高低以及纳入人群的均一性均有待进一步的研究和验证。因此，我们需要使用设计严谨的RCT对该标准细则进行验证，才可充分评估其临床应用价值。

2011年欧洲人类生殖与胚胎协会（European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE）首次发表了卵巢反应不良（poor ovarian response，POR）的共识，并推出ESHRE的POR诊断标准，又被称为博洛尼亚标准[1]。该诊断标准为POR领域研究的均一性和规范性提供指引。然而，随着近几年来博洛尼亚标准的临床应用，该标准的某些不足之处也引发人们的深度思考，是否需要对该标准进行修订还有争议。本文将结合目前博洛尼亚标准的使用和研究情况进行解读。

一

POR共识的背景

POR是指卵巢对促性腺激素（gonadotropins,Gn）刺激反应不良的状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少，血雌激素峰值低，Gn用量多，周期取消率高，获卵数少和临床妊娠率低[2]。文献报道POR的发生率约9%～24%[3]。随着女性生育年龄的延后，POR的发生率逐年升高。POR的病理生理机制目前尚不完全清楚，许多非预期的POR在治疗过程中的出现成为临床上的棘手难题。因此，POR的预测及处理成为辅助生殖技术中促排卵领域的研究热点。

然而，ESHRE共识发表前关于POR的研究却处于均一性差，可信度不高的混乱状态，其中最主要的原因是缺乏国际公认的POR定义和诊断标准。例如2011年以前，有47个关于POR的随机对照研究，却使用了41种不同的定义，甚至有一个研究组同时使用了2个POR的定义进行研究。更甚的是，这41种定义里面没有一条标准在超过50%的研究中被使用，而年龄和窦卵泡数（antral follicle count,AFC）只在9%的研究中被纳入标准[4]。因此，在缺乏POR标准定义的情况下，对其进行RCT的研究以及荟萃分析的意义都非常有限。在各种呼吁下，2011年ESHRE首次提出了POR的国际诊断标准，又被称为博洛尼亚标准。该标准一经提出至今，引用次数达98次，可见该研究专题的热门程度。博洛尼亚标准帮助克服既往POR研究的困难，规定了POR随机对照研究和荟萃分析的人群纳入标准，为今后POR研究的均一性和规范性打下了基础。

二

博洛尼亚标准

2.1 2011年ESHRE提出的POR共识中的博洛尼亚标准（1）高龄（≥40岁）或存在卵巢低反应的其他危险因素。（2）前次体外受精（IVF）周期POR（常规刺激方案获卵数≤3个）。（3）卵巢储备功能试验异常［AFC＜5～7个或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1μg/L］。

至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR。若患者2个周期应用了最大剂量的卵巢刺激方案仍出现POR，可直接诊断POR。

从定义上说POR反映的是卵巢反应性，因此至少进行一个刺激周期是诊断的必要条件。然而，患者年龄超过40岁合并卵巢储备功能试验异常已经可以替代卵巢刺激作为卵巢储备功能不足的提示，所以这些患者被定义为预期POR。

博洛尼亚标准很好地将3个主要的临床特征结合起来，具有简单、定义清晰和可重复性高的特点，但其可行性和有效性还需大量前瞻性临床研究进行验证。

2.2 博洛尼亚标准的截断值

2.2.1 年龄博洛尼亚标准强调了年龄对于女性卵巢储备功能的重要性。一项纳入3825例女性年龄与卵巢反应不良的相关性研究证明，POR发生率随着年龄的增大而增高。在超过40岁的女性中，POR发生率达到50%[5]。然而，部分40～42岁的高龄女性仍然可以产生足够的卵泡和卵子，而部分年轻女性则不能避免POR的发生[4]。因此，高龄（≥40岁）可以作为POR最相关的危险因素，但是需要结合其他临床表现来确诊。

根据博洛尼亚标准，年龄≥40岁且前次IVF周期POR（常规刺激方案获卵数≤3个）即可诊断POR；年龄≥40岁，卵巢储备功能试验异常，在未进行IVF周期前，也应诊断为预期POR；对于年龄＜40岁的患者，如果首次周期出现POR，应该对该患者进行再次测试才能判定POR，如卵巢储备功能测试异常或者最大剂量卵巢刺激后仍出现POR者可诊断为POR。

关于是否选取40岁作为截断值，目前仍然有争议。年龄是预测卵子质量最好的指标，也是持续妊娠中最重要的独立影响因素。年龄还是预测活产率惟一的指标[6-7]。正常情况下，卵泡池的突然下降发生在37岁左右[8]。然而在IVF刺激周期下，直到43岁卵巢的反应性才有明显的下降，卵巢反应不良的发生率达70%[1]。因此，是否将年龄定为40岁，还需要大规模的研究数据证实。

2.2.2 前次POR目前卵巢反应不良已经普遍被认为是卵巢衰老和卵巢储备功能减退的早期表现，所以卵巢刺激可以作为一个对剩余卵巢卵泡静息池的动态测试。根据定义，POR可通过Gn刺激下超声监测的生长卵泡个数进行评价，但由于超声监测卵巢的日期和测量卵泡大小可能不统一，因此取卵数被用作POR的诊断标准。博洛尼亚标准对既往POR的定义为前次IVF取消周期（生长卵泡≤3个）；或常规促排卵方案，至少使用150 U/d的Gn后获卵数仍≤3个。获卵数指单纯的卵子数量，不包含对卵子质量的评估。如果通过微刺激方案获卵数≤3个不作为诊断POR的指标。ESHRE以卵子数≤3个作为标准是基于大部分的文献结果，而最近两个大样本的临床数据库研究均证实卵子数≤3个的截断值可以很好地预测活产率[9-10]。

2.2.3卵巢储备功能试验异常（1）卵巢反应性的生物学指标：目前临床上有许多指标可用于预测卵巢的反应性。包括基础FSH、抑制素B、AFC、卵巢体积、一系列动态测试以及AMH等[11]。现有的AMH的检验方法包括原始研究检验方法、DNA选择性连接和免疫检验和Beckman法[12]等，但尚缺乏标准化的检验方法。检验方法以及实验室条件的多样化，国际统一标准和质量控制系统的缺失等因素都将导致AMH的测值差异性很大[13-14]。因此，临床上在使用AMH截断值时应严格注意所用的测试方法是否与参考值的测定方案一致。AFC和AMH与获卵数有强烈的线性相关关系。然而，AMH和AFC不可避免存在某些不一致性，如循环中的AMH是由小窦卵泡的颗粒细胞产生，其水平与卵泡的大小、潜在的颗粒细胞团、卵泡内环境以及个体差异都相关，而AFC指早卵泡期经超声测量卵巢中2～7 mm的窦卵泡数。因此，结合AMH和AFC可以预测卵巢的最大反应性，为临床上处理卵巢低反应提供依据[15]。如果加上结合年龄、AMH和AFC三者则共同预测的准确性可以明显提高，曲线下面积从使用两个指标的0.81提高到0.85[7]。（2）博洛尼亚标准中判断卵巢储备功能异常的标准：在ESHRE共识出台时，大量研究已证实AMH和AFC在对预测卵巢反应的敏感度和特异度最高[16-17]。因此，ESHRE将这两个指标纳入诊断标准。在前次刺激周期发生POR，随后卵巢储备功能试验异常的年轻患者，可以诊断为POR。然而，卵巢储备功能试验的截断值却波动较大，由于检验仪器和方法的差异，以及AFC判定的主观性较强，故ESHRE指南未提出一个精确的截断值，而是给出一个范围如AMH 0.5～1.1μg/L，AFC＜5～7作为诊断标准。最近有综述提出AMH应调整为0.7～1.3μg/L，而AFC的范围仍然为＜5～7[18]。在标准化AMH和AFC测量的手段后，博洛尼亚标准将有可能被重新修订。

2.2.4 年龄以外的其他POR的危险因素ESHRE共识提出的其他危险因素包括：影响卵巢储备功能和对卵巢刺激反应的遗传或获得性疾病，如染色体的数量和结构异常、基因突变（如Tunner综合征和FMR1基因突变等）；既往盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢囊肿手术史等。放化疗（特别是烷基化的化疗药）史也会导致不同程度的卵巢功能不全。月经周期缩短也是POR的危险因素。对于卵巢低反应的危险因素还存在争议，因此ESHRE共识并未有一个很详细的定义[19]。随着新证据的不断累积和证实，还需细化相关危险因素来进一步修订POR标准。当然，不可否认的是，目前没有任何一个危险因素可以直接准确预测POR。因此，ESHRE共识中提出在年龄<40岁者，具有卵巢低反应的高危人群中，至少合并有1次前次常规刺激周期POR史或合并卵巢储备功能试验异常者方可诊断为POR。

三

博洛尼亚标准纳入人群的均一性问题

针对ESHRE共识中至少满足3条中的2条即可诊断为POR，有学者提出了很尖锐的问题，即该POR诊断标准是否真的可以保证在以后的研究中选择到均一性很高的POR人群。由于该标准为3条标准符合2条，按此标准选取的患者可能有8个不同亚型。另外，博洛尼亚标准注重卵子的数量多过卵子的质量，但临床预后不仅和取卵数相关，更和卵子质量相关。因此，在POR的临床试验中存在基线的不同和临床预后多样化的可能，导致潜在的偏倚[20]。

2004年Klinkert等[21]比较了预期POR的患者［年龄>40岁和（或）高FSH］以及非预期POR的患者（年龄<40岁和正常FSH）的IVF结局，结果显示在2次IVF周期取卵数均<3个情况下，继续进行IVF时非预期POR最后仍可获得15%～29%的持续妊娠率，而在预期POR的患者则无一例获得妊娠。该研究揭示了不同POR亚组人群预后的不一致，以及影响卵子质量的主要因素是年龄，忽略年龄来比较妊娠结局和活产率将毫无意义[20-22]。

若将年龄≥40岁作为必要条件，根据博洛尼亚标准入组的人群应包括年龄≥40岁且前次IVF周期POR患者，以及年龄≥40岁且卵巢储备功能试验异常的预期POR患者。有研究结果显示，卵巢储备功能试验异常的患者中仍有小部分（10%～20%）的妇女在ART治疗中反应正常（取卵超过3个）[17]，提示这些预期POR患者的预后很可能明显优于同时合并卵巢储备功能试验异常和前次POR史的患者。因此，以年龄作为必要条件入组的人群仍存在基线的不均一性。

针对POR定义临床异质性的特点，有学者提出在往后的RCT研究里面需应用分层随机对照试验，以便于用更准确简单的标准选择同质性的人群。然而这种限制性的RCT研究可能导致在分层时出现非随机化而增加了系统误差，而且分层随机化的加入也大大增加了RCT研究的操作难度。其有效性还待进一步研究才可确定。

四

使用博洛尼亚标准进行POR临床研究的展望

至目前为止，ESHRE博洛尼亚标准为POR的临床研究中提供了很好的标杆作用，同时也暴露了该标准纳入POR人群均一性不足，对妊娠结局预测性不高等问题。因此，我们需要使用设计严谨的RCT对博洛尼亚标准进行验证，并结合小样本的RCT研究进行荟萃分析。如果高质量的研究结果出现明显的预后差异时，则将考虑将符合博洛尼亚标准的POR人群进行亚型分析[23]。