心衰低钠发生机理和治疗原则

心脏模型XY-307A

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心衰低钠的病理生理

心衰的时候有高心排低阻力，如贫血和甲亢患者，但更多的是低心排，这两种情况都会导致动脉充盈不足。动脉血供应不足激活神经内分泌系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)、交感神经系统，这些我们大家都很熟了！其实血管加压素(AVP)系统也是被激活的，这点我们过去不太认识，现在逐渐认识。神经激素激活导致肾脏灌注降低、水钠排泄障碍，水钠潴留在左心衰患者身上表现为肺淤血，右心衰患者表现为下肢水肿、腹水、肝大等。

有研究证明心衰患者的血管加压素(AVP)水平是增高的。年龄相匹配无心衰者，其AVP水平只有1.7pmol/L，非常低，很难测出。当心功能I级时升到4.9 pmol/L，心功能II级时更高，达5.5 pmol/L，当心功能III级时有个小飞跃，达13.4pmol/L，与对照组相比有显著差异(P<0.05)，心功能IV级时AVP水平更高，达26.9 pmol/L，与对照组相比P<0.001。

心衰患者体内水和钠总量都高于正常，发生低钠血症是因为水的潴留大于钠的潴留而不是钠的绝对缺少，所以心衰低钠都是高容量的，至少是等容量的，但高容量的居多。

入院血钠140mmol/L住院死亡率最低

低钠与心衰预后不良相关，这个30多年前就知道了！1986年Lee和Packer的研究将心衰患者分成两组，一组血钠大于130mmol/L，另一组小于等于130mmol/L，血钠低的那组生存率显著降低，P<0.001。但是低钠问题一直没有引起大家的特别关注。

2003年的EFFECT研究旨在建立住院心衰患者死亡预测模型，该研究入选了2624例患者，证明血钠低于136mmol/L是30天死亡率和1年死亡率的危险因素。

这个发现再次在OPTIMIZE-HF研究中得到验证。OPTIMIZE-HF包括259家医院的48612例心衰住院患者，入院时血钠水平与住院死亡率相关。当入院血钠140mmol/L时死亡率最低，血钠为135、137mmol/L时死亡率已经升高了，这尚在我们认为的正常范围内。

入院血钠与住院死亡率关系不仅限于心衰患者。波士顿某医院进行了除产科外所有患者(5万例)入院血钠水平与住院死亡率分析，同样显示入院时血钠140mmol/L时死亡率最低，到135、137mmol/L死亡率就开始增加了，如果低于130、125mmol/L，死亡率明显增加。

区分急性低钠和慢性低钠

低钠血症要区分急性和慢性，因为急性和慢性低钠血症其症状和表现不同，处理原则也不同。目前，基本以48小时为界限，48小时之内发生的低钠血症为急性低钠血症，超过48小时的低钠血症为慢性低钠血症。

Arieff的研究比较了急性低钠和慢性低钠的症状。该研究中14例患者低钠发生的时间在12小时以内，属急性低钠血症。全部(100%)的病人有呆滞或昏迷等精神症状，29%有惊厥，死亡率达50%，其中直接死于低钠血症的有36%。52位患者发生低钠的时间超过3天，属慢性低钠血症。这些患者的症状没有急性低钠血症那么凶险，其中昏迷、神志不清发生率只有6%，惊厥的4%，死亡率6%。心衰患者的低钠至少持续几天了，甚至几个月或者几年，故心衰患者的低钠均为慢性低钠。

为什么急性低钠和慢性低钠会有不同的表现呢？这主要源于血钠对大脑的影响。当发生急性低钠时，脑细胞外的渗透压降低，驱使水进入脑细胞，产生脑水肿。脑组织的调节功能很快，在24-48小时内，排出脑组织中的溶质，包括钾、钠、氯，还有谷氨酰胺、谷氨酸等重要的神经递质，脑水肿消失，大脑外观看上去正常，即便核磁共振或CT也看不出有异常。但是请注意：这并不是正常大脑，其脑细胞内的溶质，特别是一些重要的神经递质！低钠血症的症状都是与大脑功能相关的神经系统症状，低钠血症最主要影响的器官就是大脑！

新发现-低钠血症增加摔跤和骨折风险

近几年有新的发现：低钠血症会导致摔跤和骨折，以前没人知道。爱尔兰的一个研究，包括1408例女性患者，分析血钠水平与骨折的危险比，当血钠低于135mmol/L时，危险比显著增高。该结论得到另外几个国际临床研究的验证。毫无疑问：低钠血症增加骨折风险。对于老年患者，摔跤和骨折是首要预防的，骨折后导致生活质量下降、护理负担加重，同时也影响生存。

那么低钠为什么会导致骨折？主要有两个原因。

首先低钠血症患者步态不稳。Renneboog记录和比较了低钠血症患者的步态。当患者处于低钠状况时，患者步态的歪歪扭扭，总是偏离中线。当血钠升高后，步态有显著改善。低钠血症患者为什么会步态不稳呢？如前所述，低钠血症患者大脑看上去正常，其实脑内的重要神经递质谷氨酸减少。

其次低钠血症导致破骨细胞增加、骨质丢失。血钠水平持续3个月达到115mmol/L的大鼠股骨与正常血钠大鼠股骨相比，骨质丢失显而易见。

华盛顿DC400万人调查，研究骨折和各种疾病的关系，发现最大的危险因素是近期低钠血症，其危险比为3.079，其次是服用鸦片类药，再次才是以往有骨质疏松史，但我们往往以为骨质疏松是骨折最重要危险因素。

纠正低钠能够改善相关症状

低钠血症的纠正不仅是一个实验室数据的改变，还会带来神经症状的改善，全新血管加压素受体拮抗剂托伐普坦的低钠核心SALT证实了这一点。该研究SF-12量表分析结果显示：患者服用托伐普坦后，精神综合评分有了显著提高，也就是患者精神相关症状如活力、社交功能即表达情感能力获得改善。按低钠不同程度以及不同病因进行亚组分析，结论相同。

那么患者SF-12量表评分意味着什么呢？根据美国成人SF-12量表精神评分的分布，成人的中位数值为53，平均值为50，评分越高，代表脑力活动能力越强。精神科专家将42分定为抑郁的分界点，也就是当患者SF-12评分低于42分时，精神科认为该患者应该接受抗抑郁治疗。SALT研究中的低钠血症患者，他们治疗前评分为43，非常接近抑郁的临界值，在接受托伐普坦治疗后，他们SF-12评分显著提高，接近成人平均值。这充分说明：使用托伐普坦治疗低钠是有价值的，改善的不仅是一个实验室数据，且能改善患者的脑力活动能力。

低钠血症治疗原则和步骤

当碰到低钠血症患者时，我们该如何治疗呢？首先要判断低钠的严重程度。现在越来越多专家认可，低钠的严重程度不能单靠血钠水平判断，而应该更多地参考其相关症状。按照症状，分为3个级别。

严重低钠血症的处理原则-快速：

当患者因低钠而发生昏迷、迟钝、惊厥、呼吸困难、呕吐等症状时，需快速纠正血钠水平。首先高渗盐水也就是3%的氯化钠进行治疗，血钠上升后限水或者使用普坦类药物治疗。

中等症状低钠血症的处理原则-辨别容量状况：

如患者有精神状态变化，如定向障碍、意识混乱、原因不明的恶心和步态不稳等，首先要辨别其容量状况。如果是低容量，也就是患者是真性缺钠，患者体内水的总量和钠的总量都是低的，这些患者应该补钠，可静滴生理盐水或者口服钠盐。如果患者是等容量，也就是患者体内钠的总量基本正常，但是水多了，典型的就是SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)，这些患者总体不建议使用高渗盐水，因为这些患者体内钠的总量并不少，这些患者对于普坦类药物比较敏感，也可选择限液治疗。还有一种低钠是高容量的，心衰低钠基本属于这一类，这些患者身体内钠的总量和水的总量都是增加的，但是水比钠多得更多，将钠稀释了。这些患者是禁用高渗盐水的，可能会增加水负荷、加重心衰。这些患者使用普坦类药物来纠正低钠血症是最理想的，即可纠正低钠也可排出多余的水，同时消除容量超负荷，一举两得！

轻度或无症状低钠血症的处理原则-先尝试限液

如果患者有低钠，但症状轻微或者没有明显症状，该如何处理呢？这些患者首选限液治疗，但是要注意这些患者的限的不仅仅是喝的水，包括所有液体，比如饭和水果里所含的水分。这些患者每天总的入液量最好少于尿量500cc，一般不限制钠和蛋白质的摄入。

但是限液治疗的成功率并不高，发表的一个5000人的低钠注册研究显示：限液并不比不治疗更有效。那么有什么征象来预测限液失败呢？

▶1、患者尿渗透压高(>500mOSm/kg H2O)；

▶2、尿钠和尿钾浓度之和大于血钠；

▶3、24小时尿量小于1500ml；

▶4、限制入液量小于1000ml，24-48小时血钠升高< 2mmol/L/d。

如有这些情况，就不要继续限液了，可改为使用托伐普坦治疗。低钠注册研究显示：普坦类药物治疗低钠血症有效性高于其它方法，包括限液和等渗盐水。

对于心衰低钠，托伐普坦不仅能最有效升高血钠，且EVEREST研究显示，还能改善严重低钠(<130mmol/L)患者的预后。

总  结

心衰伴低钠增加死亡率和并发症，最近发现低钠增加摔跤骨折的发生率。心衰患者的低钠多为慢性高容量性低钠血症，对于有中度症状的患者，建议采用托伐普坦类药物治疗，对于没有显著症状的患者，首先限液治疗，如患者限液失败或有骨折风险的患者，可改用托伐普坦类药物治疗。

使用托伐普坦治疗心衰低钠，不仅能够有效纠正低钠血症，还能改善症状，提高生活质量，而且或许还能延长患者寿命。