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青霉素皮试阳性：能不能再做皮试？
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（医学相关文章）青霉素皮试阳性：能不能再做皮试？
相信大家在临床上一定遇到过关于皮试阳性能不能再做皮试的问题，本文就大家所关注的青霉素皮试相关问题进行讨论，欢迎大家留言发表观点。
一场关于青霉素皮试的激烈讨论
一肿瘤患者感冒发热声音嘶哑，原来已用过「左氧氟沙星」，效果不明显。某日，医嘱改用「阿莫西林克拉维酸钾」静脉给药。
护士在执行皮试前询问患者过敏史，患者回答之前有「青霉素皮试阳性」，于是护士拒绝为该患者做青霉素皮试并报告了护士长。护士长建议：在严密观察下做一下皮试，必要时用生理盐水做对照试验。最后皮试结果为阳性。
医嘱有错吗？护士拒绝执行皮试有错吗？于是我们科室进行了讨论：
主管医生的观点：
1. 根据患者的病情我觉得青霉素类效果最好，所以我觉得重新做皮试是有必要的。
2. 皮试阳性还与药物批号、病人体质等问题相关。患者青霉素皮试阳性，你能保证以前皮试结果一定是准确的吗？万一是假阳性呢？因此，你得保证患者之前皮试是真阳性。
3. 以前也碰到过几个类似的，重新做皮试后用了青霉素的。皮试阳性提示我们要谨慎使用，但不是不能用，这个是有区别的。
其实这个也是丁香园论坛上的热门话题。
笔者综合了丁香园站友的观点：
1. 皮试阳性不一定就是过敏，好多病人来了说青霉素过敏，追问告知是皮试阳性，所以就没有用药了。有时病情需要会重做皮试，结果皮试是阴性的，输液后也无不适。
2. 有些患者以前一直在用青霉素类的，可这次却皮试阳性，那么这次就不会给患者用此药，但不会告诉患者你是过敏的，只是告知这次皮试阳性，这应该和患者的体质有关。
3. 过敏史是要确定患者在用过某药后有不适反应，比如皮疹、呕吐、呼吸不畅等表现，那么这种情况是不会再给用第二次的。
接下来会就大家所关注的青霉素皮试相关问题进行讨论，如皮试为什么会「假阳性」？皮试阳性者能不能再做皮试.......
问题 1：皮试为什么会「假阳性」？
皮试作为判断药物过敏的一种方法虽然有效但也很有限，通过皮试结果预测过敏的可靠性不高。皮试不仅会有「假阳性」，还有「假阴性」的结果。
假阴性易致疏忽，假阳性则干扰了药物选择，限制了青霉素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促进耐药菌进化。出现假阳性的常见原因包括但不限于：
1. 皮内注射操作不规范（如针头较粗较钝或注射过深对皮肤刺激大、注入药量过多、皮试液放置过久等）；
2. 消毒液对皮肤的刺激（未待其干燥就行皮内注射，阳性结果其实是被试者对消毒液过敏）；
3. 结果判断掌握不够科学（只要皮丘发红或病人有不适主诉时不予分析，怕担风险判断为阳性）；
4. 缺乏对照手段（患者或家属不愿接受生理盐水对照试验，缺乏排除假阳性的科学依据）；
5. 受试者体质情绪与注射时的体位等原因（对疼痛的敏感性差异、是否空腹、体位不当、情绪紧张等均可导致类似过敏反应的症状）。
问题 2：皮试阳性算不算过敏史？
护士提问：
你们在写病历时如果是药物皮试阳性，在首页的过敏史中是如何书写的？
医生回复：
在首页上要写上某药物, 在病史里面要写清某药物皮试阳性。首页过敏史里面没有那么大空格, 就写某药物名称就可以了。
得出结论：
按病历书写规范推论药物皮试阳性算过敏史。
问题 3：皮试阳性者能不能再做皮试？
《基础护理学》人卫版第 4 版 P274：
评估患者用药史、过敏史及家族过敏史，如有青霉素过敏史者应停止该项试验。有其他药物过敏史者或变态反应史者应慎用；如曾使用青霉素，停药 3 天后再使用，或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时，需重做。
《新编药物学》P40：
在应用青霉素前，应问清患者曾否用过青霉素，有无过敏反应史。对近期内用过青霉素者应了解确切的时间。对于无青霉素过敏史的患者，成人在 7 日内未用过青霉素者、小儿在 3 日内未使用过青霉素者均应进行青霉素皮试。患者曾有青霉素过敏史者或皮试强阳性史者，10 年内不宜再做皮试，10 年后也应谨慎。
得出结论：
皮试阳性与过敏史还是有区别的。临床上可以根据病情需要，皮试阳性者必要时遵医嘱在严密观察下可以选择重做青霉素皮试；如皮试强阳性者及有过敏反应表现者不得选择重做皮试。
问题 4：阿莫西林更换批号要重做皮试吗？
论坛上的话题：青霉素在使用过程中更换批号要重新做皮试，那么其他类青霉素如阿莫西林克拉维酸钾换了批号，是否还需再做皮试呢? 我们青霉素类药物皮试都是用青霉素 G 钠做的皮试。
查阅了相关资料：
1. 更换批号再做皮试是《基础护理学》教科书上针对青霉素的规定。
2. 阿莫西林克拉维酸钾说明书上规定：患者每次开始使用本品前，必须先进行青霉素皮试。
3. 《抗菌药物临床应用指导原则》：用青霉素类抗菌药物前须先做青霉素皮肤试验。
青霉素类药物在应用前可用青霉素 G 钠皮试液进行皮试，既然不同的药物都可以用一种药物进行皮试，那么不同批号的同种药物在更换时就没有必要重新进行皮试了。
问题 5：皮试会不会引起过敏性休克？
有站友认为：皮试是皮内的，引起过敏性休克的概率并不高，除非你误推静脉。
另有站友回复：青霉素皮试阳性也有发生过敏性休克的，以前曾遇到过一例青霉素滴过的皮管碰到皮肤都会过敏的。因此，如果青霉素皮试阳性我是不敢再试的。
虽然皮试引起过敏性休克的概率不高，但并不代表没有，因此临床上不能忽视。
提醒：
1. 过敏反应的发生与药物剂量的大小无关。对青霉素类药物过敏者，虽极微量也可引起休克。因此，应注意皮试本身也可能引起过敏性休克。各种给药途径或应用各种制剂都能引起过敏性休克，但以注射用药的发生率最高。
2. 皮试前应准备好必要的急救药物。皮试期间对患者应密切观察。如发生休克，应立即进行抢救。皮试阴性者，在用药过程中也还有可能出现过敏反应。因此，在注射药物后，应严密观察患者 20 min，无反应方可离开。遇有任何类型的过敏反应或患者主诉不适，应立即停止继续给药。
3. 对属于过敏体质者（如有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等病史者）必须使用青霉素时，无论皮试和用药，均须十分谨慎。
问题 6：青霉素类口服要不要做皮试？
抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。对青霉素 G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。
青霉素类可分为：
1. 主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素 G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V。
2. 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。
3. 广谱青霉素，包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
常用的口服青霉素类药：
青霉素类药品名称中往往包含了「青霉素」或「西林」，可以由此简单识别。
耐酸青霉素类：青霉素 V 钾；
耐酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、双氯西林；
广谱青霉素类：阿莫西林、氨苄西林、仑氨西林、舒他西林等。
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