关于成人危重症患者撤离呼吸机的6条建议

（医学相关文章）关于成人危重症患者撤离呼吸机的6条建议

美国胸科医师学会/美国胸科协会（ATS）组成了一个多学科团队组委会，分别以患者、干预、对照比较、结果（PICO）模式提出了六个关于撤离机械通气的问题，然后对每个问题进行全面的文献复习和证据搜索，使用证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）对使用的证据质量进行了评估。

该组委会基于此制定了关于撤离机械通气的指南建议。关于每条建议具体的循证依据发表在杂志 AJRCCM 和 CHEST 上。本文的建议均是由 Schmidt 等专家近期发表于 CHEST 上的。

问题 1：对于急性住院、机械通气超过 24 小时的患者，是否应该进行伴或不伴吸气压力增加的自主呼吸试验（SBT）？

有证据表明吸气压力增加情况下实施的 SBT 更易于成功，拔管成功率更高，且与没有增加压力情况下进行的 SBT 相比具有较低的 ICU 死亡率。

CHEST/ATS 建议：

对于急性住院、机械通气超过 24 小时的患者，我们建议首次使用 5～8 cm H2O 的吸气压进行 SBT，而不是用 T 管法或 CPAP 法。（中等质量证据）

评论：该条建议是关于首次 SBT 如何实施，但并没有告知失败的 SBT 患者应如何给予通气。

问题 2：对于急性住院、机械通气超过 24 小时的患者，与不程序化最小镇静相比，程序化最小镇静是否会影响通气时间、ICU 住院时间和短期死亡率（60 天）？

证据表明程序化镇静组患者机械通气时间、ICU 住院天数较短，短期死亡率较低。

CHEST/ATS 建议：

对于急性住院、机械通气超过 24 小时的患者，我们建议程序化最小镇静。（低质量证据）

评论：尚无足够的证据可以推荐其他任何方式。

问题 3：接受机械通气 24 小时以上的高危患者若通过了 SBT，拔管后实施预防性无创通气（NIV）是否比不使用 NIV 患者有更佳的通气时间、撤机时间、拔管成功率（撤机> 48 h）、ICU 住院时间以及短期病死率（60 天）？

在不同的预防性 NIV 研究中，对高风险患者的定义具有异质性。风险因素包括：年龄较大、SBT 过程中出现的并发症如 COPD、充血性心衰以及高碳酸血症。综合证据表明考虑拔管成功、ICU 住院时间、长短期死亡率等几方面，预防性 NIV 优于不预防性 NIV。

CHEST/ATS 建议：

对于有拔管失败高风险且接受机械通气 24 小时以上的患者，若通过了 SBT，我们推荐拔管后预防性 NIV（中等质量证据）。

评论：有高风险拔管失败的患者往往合并有高碳酸血症、COPD、充血性心衰及其他严重并发症。内科医生使用 NIV 应当在拔管后立即使用该治疗以达到最佳效果。

问题 4：对于急性住院、机械通气超过 24 小时的成人患者是否应当实施以早期活动为目标的程序化康复治疗？

综合证据表明接受以早期活动为目标的程序化康复治疗患者具有更短的机械通气时间，出院后更有可能行走。但研究发现，与未接受早期程序化康复治疗患者相比，这些患者的死亡率、ICU 住院时间，ICU 出院后行走能力，6 分钟步行距离以及撤机时间无显著差异，但严重不良事件（如心律失常报道率）更低。

CHEST/ATS 建议：

对于急性住院、机械通气超过 24 小时的成人患者，我们推荐实施以早期活动为目标的程序化康复（低质量证据）

评论：尚无足够的证据可以推荐任何其他的康复方法。

问题 5：对于急性住院、机械通气超过 24 小时的成人患者是否应当遵守撤机规程？

指南组委会将「撤机规程」定义为：在指导方案下尽可能及早明确患者可以从侵入性机械通气撤离（如拔管）。证据表明实施撤机规程的患者比不实施撤机规程的患者在机械通气上花费更少的时间。此外，实施撤机规程的患者的 ICU 出院时间比不实施撤机规程的患者更早。

然而，撤机规程并不能改善患者死亡率和再次插管率。撤机规程不良事件发生率极低。亚组分析提示，与不实施撤机操作规程相比，人员驱动的规程和计算机驱动的规程有类似的效果。

CHEST/ATS 建议：

我们建议对于急性住院、机械通气超过 24 小时的成人患者实施撤机规程。（低质量证据）

评论：撤机规程可以是人员驱动的也可以是计算机驱动的。

问题 6：机械通气患者拔管前是否应该行气囊漏气试验（CLT）？拔管前 CLT 阴性的患者是否应该全身使用激素？

证据表明无气囊漏气或者气囊漏气不足的患者拔管后喘鸣或拔管失败的风险增加。极低质量证据表明使用 CLT 指导拔管可减少重插管率、拔管后喘鸣（PES）及延迟拔管（因为极高的假阳性率）。但是研究指出，CLT 并不能缩短总机械通气天数。

中等质量证据表明对于 CLT 阴性患者全身使用激素可能会降低重插管率和 PES 发生率。虽然 CLT 阳性患者有低风险的重插管率和 PES 发生率，但是这些风险因素在拔管未进行 CLT 的患者也较低。

CHEST/ATS 建议：

a. 我们建议机械通气符合拔管标准且被认为有高风险 PES 的患者实施 CLT（极低质量证据）。

b. 对于 CLT 阴性但准备拔管的成人患者，我们建议拔管前全身使用激素 4 小时。没有必要再次施行 CLT（中等质量证据）。

评论：PES 危险因素包括拔管损伤、插管时间大于 6 天、气管插管口过大、女性、非计划性拔管后的再次插管。全身使用激素后不需要重复进行 CLT。