产科麻醉及分娩镇痛大有可为

产科麻醉及分娩镇痛的历史可以追溯到现代麻醉学的开端。早在1846年Wilian Thomas Morton首次成功公开演示乙醚麻醉完成下颌肿瘤切除术之前，英国的妇产科医生James Young Simpson于1842年至1846年期间即采用乙醚麻醉来缓解分娩疼痛。1847年，Simpson医生又尝试采用氯仿进行分娩镇痛。最经典的病例莫过于他在1853年为当时的Victoria女皇采用氯仿麻醉实施分娩镇痛，生下王子Beatrice。1880年，Klikovicz将吸入N2O用于分娩镇痛。继乙醚麻醉之后，氯仿和N2O在分娩镇痛中的成功运用，奠定了吸入麻醉的地位。1938年，硬膜外麻醉被首次用于分娩镇痛。1988年，病人自控硬膜外镇痛技术被首次用于分娩镇痛。之后，以椎管内分娩镇痛为标志的产科麻醉在产科领域掀开了崭新的篇章，这是人类生育文明和优生医学发展的一次质的飞跃。

分娩镇痛在中国的发展历史起步不晚，但发展并不顺利。1963年，张光波医生在北京大学第一医院采用低浓度普鲁卡因开展了中国首例硬膜外分娩镇痛，次年在南京召开的第一届全国麻醉年会上，他首次报告了连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛。上世纪80年代初，美国刚开始普及硬膜外分娩镇痛，我国已经开始关注分娩镇痛并展开了全身麻醉药物镇痛的研究；80年代后期我国逐步推广硬膜外分娩镇痛；到90年代后期全国各地普及硬膜外分娩镇痛。1982年，首次在英文杂志(J Nurse Midwifery杂志)出现了中国的针灸分娩镇痛；1987年香港中文大学威尔士亲王医院首次报道了中国的硬膜外分娩镇痛(Asia Oceania J Obstet Gynaecol杂志)；1989年《中华麻醉学杂志》发表了第1篇硬膜外分娩镇痛的论著；1994年《中华妇产科杂志》发表了第1篇全麻分娩镇痛的论著。2008年，吴新民、赵晶、沈晓凤和鲁惠顺等多位专家参与、笔者执笔的第1版中国硬膜外分娩镇痛指南—《产科麻醉临床指南》发布。

目前欧美国家分娩镇痛率可达85%甚至90%以上，剖宫产率为10%～20%。而据2010年Lancet杂志的报道，我国非医疗指征的剖宫产率居世界第一位，高达46.2%，是WHO上限标准(15%)的3倍以上，局部地区甚至达到70%以上，而整体分娩镇痛率不到5%。

随着产科及产科麻醉近20年来的快速发展，我国逐步规范化、规模化开展和普及分娩镇痛，以麻醉科医生、产科医生、助产师及相关护理人员相互配合为基础的各学科协作正在逐步改善，整个分娩镇痛服务体系正在不断形成和完善中。

人均预期寿命、孕产妇死亡率和婴儿死亡率是反映居民健康水平的三大指标，后两项指标与产科麻醉的安全有效直接相关。据卫计委的最新数据显示，目前我国孕产妇死亡率由2010年的30/10万降至2014年的21.7/10万，婴儿死亡率由2010年的13.1‰降至2014年的8.9‰，均提前实现了"十二五"规划和联合国千年发展目标，居民健康水平总体处于中高收入国家平均水平。尽管如此，让中国孕产妇死亡率跨入发达国家水平(低于10/10万)，降低院内孕产妇死亡率仍是重点。我国每年有近2 000多万产妇，大力发展产科麻醉，改变中国高剖宫产率、低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性，无疑是利国利民的大事。

分娩镇痛为广大育龄妇女带来了福音，但是分娩镇痛的安全性却不容小视。多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括椎管内、肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物和/或局麻药，以及吸入N2O等，但这些方法各有优缺点，或镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在的副作用。区域麻醉仍然是产科麻醉的基础。目前，椎管内阻滞是世界范围内应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。近年来，随着临床和基础研究的深入，相关的研究和观点层出不穷，分娩镇痛发展势头良好。在中华医学会麻醉学分会及围产医学分会倡导下，开展的快乐产房、舒适分娩、各大妇幼专科医院分娩镇痛基层行以及海外华人分娩镇痛中国行活动，极大地促进我国分娩镇痛的开展，呈现出百花齐放，百家争鸣的局面。

目前，我国已全面放开"二孩生育政策"，对产科麻醉提出新的挑战。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组十分关注产科麻醉热点及相关问题，尤其是分娩镇痛的相关问题，在总编及编辑部大力支持下，出版编辑本期产科麻醉专号，有关产科热点回收式自体输血，总编熊利泽教授做了精彩点评。我将就产科麻醉以及分娩镇痛的相关研究做一点评，以飨读者。我们在全国各级医院广泛征集有关产科麻醉及分娩镇痛的临床及基础研究文章，从中遴选出11篇文章，围绕分娩镇痛、剖宫产术几个专题，对镇痛模式、硬膜外分娩镇痛是否加用背景量、药物配伍等相关问题进行探究。

椎管内麻醉是临床最常用的产科麻醉方法，但妊娠后解剖定位有无改变，缺乏国人相关资料。"妊娠因素对患者T线与脊柱对应位置的影响"临床研究是利用超声技术，进行大样本、多中心的对比观察我国孕妇和非孕妇两侧髂嵴最高点连线(T线)与腰椎棘突对应关系。通过研究发现，我国女性总体T线与脊柱对应位置：L4棘突构成比为71.7%，L3，4棘突间隙构成比为15.6%，且孕妇T线位置比非孕妇偏高。在临床工作中，把上侧(非卧侧)髂嵴最高点与地面垂线误认为T线，将导致错误定位偏高1个到2个棘突间隙，增加脊髓损伤的风险。利用超声"可视化"技术可以精准定位，可提高椎管内麻醉穿刺的安全性和成功率。

"硬膜外间歇脉冲注入技术用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的效果"对分娩镇痛的给药方式提出独到的见解。硬膜外间歇脉冲注入技术较传统的连续硬膜外输注技术的优点：药液扩散较为均匀，减少了因局部药液蓄积导致的阻滞不全或部分阻滞现象。传统连续硬膜外输注技术给药方法因药物流速缓慢，药液常常仅从硬膜外导管的最近端出药孔流出，药液在硬膜外腔扩散成不均匀的圆球状，容易出现扩散平面不大，阻滞不全，甚至导致单侧阻滞等现象。当药液以脉冲的形式通过硬膜外导管时，由于速度快和压力高，硬膜外导管远端有多个出药孔均有药液流出，药物传递远，散布也就比连续输注均匀，效果更好，特别适用于分娩过程中的"爆发痛"。

尽管硬膜外分娩镇痛方法较为普及，脊椎-硬膜外联合麻醉用于分娩镇痛也有报道，但连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛颇有独到之处。连续硬膜外分娩镇痛技术存在着起效慢、用药量大，药物通过硬膜外腔吸收入血，理论上易对胎儿产生影响，而且长时间镇痛，大量药物在硬膜外腔蓄积，镇痛效果难以保证等不足。在"罗哌卡因、舒芬太尼单独或混合用药连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛效果的比较"一文中，通过放置于蛛网膜下腔的微导管连续输注较低浓度罗哌卡因和/或舒芬太尼进行分娩镇痛，临床研究发现能达到满意的镇痛效果，实现微量给药、极少吸收入血，在保证镇痛效果的同时，对产妇子宫收缩和胎儿的影响可减少到最低。研究也观察到一些不良反应如轻度可耐受瘙痒及轻度头痛，但围术期及术后均未进行停药或应用药物等特殊治疗自行恢复。蛛网膜下腔分娩镇痛的模式，值得在临床上进一步多中心研究，以便积累更多的经验推广应用。

异丙酚的应用对新生儿的影响成为麻醉医生关注的热点问题。"异丙酚对剖宫产子代大鼠肝功能的影响"的研究以待产大鼠为模型，模拟剖宫产全身麻醉和剖宫产手术过程，在不同剂量异丙酚处理组和对照组中，测定各组子代大鼠血清ALT和AST浓度，并观察大鼠肝组织病理学结果，评估异丙酚对子代大鼠肝功能和肝组织结构和形态的影响。研究发现异丙酚可诱导剖宫产子代大鼠肝损伤，且呈剂量依赖性。尽管本研究可能存在动物模型和具体机制需要进一步验证等不足，但本实验发现异丙酚的使用可剂量依赖性地造成子代大鼠肝损伤，为异丙酚在全麻剖宫产中使用的安全性提出挑战。"糖尿病孕鼠七氟醚麻醉对子代大鼠认知功能的影响"的基础研究发现，七氟醚麻醉可加重糖尿病孕鼠子代的认知功能障碍，机制可能与抑制CREB磷酸化有关。对子代大鼠认知功能的损害是否会对发育期过后的中枢神经系统产生持久影响，有待进一步研究。

本期编辑的文章抛砖引玉，某些研究结果可能还存在争议或需要进一步研究验证，某些观点还有待商榷，我们希望能引起更多的学者思考产科麻醉中的相关问题，开展更多产科麻醉尤其是分娩镇痛的相关基础和临床研究，为提高我国的产科麻醉水平而努力。