深部浸润型子宫内膜异位症复发处理

深部浸润型子宫内膜异位症（deeplyinfiltrating endometriosis，DIE）是指浸润深度≥5 mm的腹膜型子宫内膜异位症（内异症）病灶或累及重要脏器如肠道、输尿管以及膀胱等的内异症病灶，主要累及子宫骶骨韧带、直肠阴道隔、阴道、直肠、膀胱、输尿管。内异症作为一种慢性病，需要长期有计划的终身管理。

复发内异症目前临床常见且难以处理，是内异症治疗及管理中的一项重要问题。本文就深部浸润型内异症复发相关问题目前国内外研究现状进行综述。

1 深部浸润型内异症特点

DIE病灶形态极为丰富，临床表现不仅涉及到累及的器官、病灶的大小和数目，还与病灶浸润深度密切相关。DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但主要位于直肠陷凹如子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠阴道隔、阴道穹窿、直肠或者结肠壁。这类病灶常深深地隐藏在腹膜后部位。

痛经、慢性盆腔痛（chronic pelvicpain，CPP）、性交痛以及排便痛等症状与盆腔内异症病灶的部位和浸润深度有关，位于盆腔后部的深部浸润病灶以及子宫直肠窝封闭与疼痛症状关系密切。不同的DIE类型与特异性的疼痛症状有关，如子宫骶骨韧带DIE与性交痛、肠管DIE与CPP、阴道DIE与经期排便痛等。

2 DIE术后复发

2.1    内异症复发定义    内异症复发（recurrence）是指患者经过手术和规范的药物治疗，病灶减灭或缩小，症状消除或缓解、达到临床完全缓解，并持续半年后，再次出现临床症状且恢复到治疗前水平或加重，或者再次出现内异症病灶的证据，视为复发。如果经过手术和规范的药物治疗，症状仍然持续存在或病灶持续进展或稳定不变、或二次手术发现残余病灶或停止治疗半年内发现内异症的证据，这种情况应视为疾病未控或称治疗无效。DIE复发情况包括症状复发和包块复发两种类型。DIE的症状包括疼痛（痛经、性交痛、慢性盆腔痛等各种下腹部疼痛）、排便排尿不适，包块主要表现为盆腔、子宫直肠窝等部位的包块、结节。

2.2    DIE复发率    DIE术后复发率的确切资料较少。Meuleman等的研究发现，在随访时间达到2年以上的报道中，DIE术后复发率介于4%～25%。进一步的前瞻性研究亦提示，DIE彻底切除术后1、2、3年的内异症复发率（得到组织学证实的内异症复发）很低 （分别为1%、6%、8%）。Roman等的研究提示，DIE的复发率<5％。

不同类型DIE术后复发情况不同，累及肠道的DIE术后复发率约为10%，行受累肠段切除术后内异症复发率为5.8%，而其他方式（全层盘状切除、肠段切除吻合术、表面削除）治疗后的内异症复发率为17.6%。累及泌尿系统的DIE术后复发率为19.4%（5/31），其中2例为经尿路膀胱内异症病灶切除术后的复发，2例为输尿管内异症行松解术后（2/6），1例输尿管内异症行病灶切除及输尿管端端吻合术（1/2）。事实上，DIE常多种类型同时存在，肠道内异症常常合并生殖道及泌尿系内异症。由于手术技术与报道的差异，目前还不能确定复发病例是初次手术未切除干净还是切净后再次生长。

3 DIE复发相关因素

内异症复发危险因素包括：内异症手术史、内异症病灶累及两侧盆腔、左侧内异症囊肿、子宫直肠窝结节、盆腔粘连重及子宫内膜异位症分期（r-AFS）评分高、分期级别高、年轻等。且前次手术残留的病灶被认为是复发的主要原因，甚至复发可以被认为是不彻底手术的结果。有内异症手术史患者发生内异症复发时，复发病灶合并DIE、病灶严重程度（包括病灶数目、肠道内异症发生情况）显著增加，且手术次数与DIE的发生及严重程度明显相关。内异症的手术治疗，在切除病灶的同时会破坏盆腔腹膜屏障、为DIE的发生创造条件，手术加重盆腔粘连程度、为未来的手术增加难度。因此，对于子宫内膜异位症，初次手术的合理性与彻底程度对病情的控制至关重要，初次手术要力争达到彻底地切除包括DIE在内的所有内异症病灶的目标。

彻底切除病灶与降低DIE术后复发明显相关。Nirgianakis等报道的肠道内异症行腹腔镜受累肠段切除术后复发率为16%，并进一步通过结合临床及组织病理学特点分析复发的主要危险因素在于：切除肠段切缘阳性、年龄＜31岁及体重指数≥23。完全、彻底切除肠道内异症病灶是最为有效的降低疾病复发的方法。

Cao等的回顾性分析研究提示：与不完全切除相比，彻底切除病灶能够明显降低术后患者疼痛及复发率（3.9%vs.35.3%，P=0.000）；尽管在未完全切除DIE病灶情形下术后应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗能够改善疼痛，但其复发率仍然高于完全切除病灶组（29.4%vs.3.9%，P=0.000），应用药物期间出现不良反应及停药后复发率更高。甚至有作者认为，在一些特定的DIE患者中有必要采用改良的广泛子宫切除术以完全切除所有病灶，预防术后持续存在的内异症。Fedele等研究发现与传统的全子宫双附件切除术相比，该种改良的广泛子宫切除术明显降低DIE患者术后疼痛复发（31%vs.0）。

接受病灶根治性手术组复发率更低，虽然根治组复发时间较非根治性手术组延长在统计学上没有差异，但提示根治切除病灶能够延缓术后复发时间，表明通过一次手术尽可能切除DIE病灶对预防术后复发仍然具有积极的作用。另外，随着手术医师技术提高，手术切除病灶更彻底，术后复发率亦明显降低。应注意，尽管广泛切除病灶手术能够明显改善疼痛及降低复发，但随之而来的手术并发症发生率亦增加（9.1%vs.0%，P<0.001），术前应充分告知患者。

4 DIE复发的处理

复发DIE治疗方式因治疗主要目的的不同而异，以控制疼痛症状为治疗目的时以药物抑制或手术切除病灶为主；以治疗不孕目的为主时，再次手术治疗并不能提高妊娠率，复发内异症患者二次手术后妊娠率明显低于初次手术后妊娠率（26% vs.41%），目前证据已明确证实辅助生殖技术带来的效果优于二次手术。

4.1    药物治疗    疼痛复发困扰大部分初治和重复性保守手术治疗的内异症患者，而且仍存在再次手术治疗可能。已证实激素和非激素药物治疗复发DIE相关的疼痛取得了很好的效果。药物治疗是一种选择。目前，诸多研究致力于新型药物及相关药物给药途径等的研发，力求延长药物有效治疗作用时间。术后应用抑制卵巢功能的药物治疗可降低复发率。经阴道和（或）宫腔内药物缓释治疗是一种值得关注的方法。

Razzi等的前瞻性非随机对照研究中通过采用阴道内应用达那唑治疗复发的DIE，采用视觉模拟评分对治疗前、治疗后3、6、12个月时患者的痛经、性交痛、非经期疼痛进行评价以及采用经阴道和经直肠超声对治疗前后病灶大小进行比较，结果发现，阴道内应用小剂量的达那唑（200 mg/d）能够有效改善深部内异症术后复发相关的疼痛症状及缩小病灶大小，且无系统性不良反应发生。

药物治疗对于泌尿系统内异症的效果均不佳，但可能对控制膀胱内异症引起的膀胱刺激症状有效，可以用于部分患者的保守或姑息治疗；输尿管内异症不能首选药物治疗，因为药物治疗的长疗程会加重肾功能损害。

祖国医学对内异症疼痛的机制有一套完整的辩证施治理论体系，一些传统组方和成药对控制内异症疼痛具有一定疗效。

4.2    手术治疗    手术治疗可以将病灶切除，能够改善痛经等症状，但DIE病灶一般来说贴近肠道、输尿管、膀胱、大血管，手术并发症发生风险高。复发患者DIE盆腔粘连更加严重、病灶侵入更深，术后并发症更多；因此，二次手术必须基于细致的风险、收益评估方可实施。

手术指征具有症状指导性特点：（1）盆腔疼痛：特别是对药物治疗无明显效果者。（2）不孕，特别是对于反复行辅助生殖技术助孕未成功且仍有强烈生育要求者。（3）可能发生肠道、输尿管梗阻风险者。目前尚无证据表明对于无疼痛症状的、且未导致肠梗阻、输尿管梗阻的病灶结节需要接受手术治疗；对于无临床症状的、影像学偶然发现的病灶不能作为手术指征。  

复发DIE存在以下特点：盆腔粘连重、严重的盆腔粘连及纤维化导致正常解剖结构遭到破坏、病灶致密且广泛等，为再次手术增加了极大的难度。且重复手术的目的更在于彻底、完全清除病灶，因此，手术对于术者的技术水平要求则更高，以下几点至关重要：首先，应有广泛性盆腔手术的充分准备，特别是对于腹膜后解剖结构的掌握（腹膜后间隙作为一无血管间隙能够为术者辨识正常解剖结构提供帮助）；其次，保护好子宫动脉于侧盆壁起源处，这一点在行子宫切除、分离封闭的子宫直肠窝时至关重要，能够减少出血。子宫动脉能够通过直肠侧间隙与膀胱侧间隙之间的边界来识别；再者，对于复杂内异症行卵巢切除术时，应先找到直肠侧间隙以便于游离输尿管，只有当输尿管予以充分游离并能够看到的情况下，才可切断骨盆漏斗韧带并尽量靠近卵巢门处切断数厘米，以减少术后残留卵巢综合征的发生。如手术技术不能满足该要求，应考虑将患者转至本领域熟识的内异症专家诊治中心，而非勉强实施不彻底的手术。

手术治疗复发性直肠阴道隔子宫内膜异位症应谨慎，不仅要求解决技术难题，而且并发症发生风险高，需要具备全面处理手术并发症的能力，是一种具有挑战性的手术，目前，尚无关于直肠阴道隔内异症术后再次手术治疗的相关研究。

复发内异症再次手术治疗后的疼痛复发率介于20%～40%。骶前神经切断术对于缓解中线部位疼痛有效，但尚无研究评价该手术治疗复发内异症的效果。子宫切除术对于缓解内异症相关疼痛的近期结果是满意的，然而，子宫切除术后仍有15%的患者存在疼痛及3%～5%的患者疼痛加重；保留卵巢的患者与切除卵巢患者相比，需行再次手术的风险显著增加（6倍）。且重复的保守性手术治疗DIE的有效性及局限性与初次手术治疗相似。

DIE手术治疗一方面强调术前对疾病应明确诊断，另一方面也需要加强患者的围手术期管理，包括术前、术后药物治疗防止复发等，通过加强治疗方案的各个环节，从而达到减少术后复发的目的。面对复发，应充分、恰当地权衡利弊。手术治疗应包括全子宫、双附件、以及一切可以识别的深部内异症及相关病灶。对于拒绝子宫切除术的患者，可以实施保守性手术切除局部病灶，术后联合长期抑制卵巢功能的药物治疗。子宫内膜异位症是慢性病，DIE需要长期有计划的终身管理和治疗。