难治性产后出血的诊治

摘要：难治性产后出血严重威胁孕产妇生命安全。加强产前保健，纠正基础疾病，积极处理产程是预防产后出血的有效手段。采取行之有效的治疗手段，根据病因迅速做出反应，可大大降低难治性产后出血孕产妇的死亡率。

关键词：难治性产后出血；诊断；处理；预防

难治性产后出血是指采取子宫收缩药物、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。产后出血，尤其是难治性产后出血严重威胁孕产妇的生命安全，是导致孕产妇死亡的主要原因。因此，对具有高危因素的孕妇进行充分的风险评估、分娩前予以有效的预防措施、产时产后进行迅速的诊断、及时恰当的处理，是临床上挽救难治性产后出血孕产妇生命的关键。

1、产后出血风险评估

对孕产妇在分娩前进行风险评估可提高产科医师的警惕意识，有助于产后出血的及时诊断，提前做好预防措施，并为后续处理赢得先机。因此，孕妇入院时应详细询问生育史、既往手术史（妇产科手术）及其他内外科病史。对合并产后出血高危因素的孕妇，应提前做好预防及抢救准备。临床上，对合并前置胎盘，尤其是凶险型前置胎盘，胎盘植入，多次剖宫产史，多次宫腔操作史的孕妇应给予高度重视。产后出血的其他高危因素还包括产程延长、产钳助产、产道撕裂伤、合并子宫肌瘤、子痫前期、血液系统疾病等。而对孕产妇的风险评估应涵盖产前、产时及产后等多个时间段。值得注意的是，即便有的孕妇并未合并上述高危因素，产后出血仍有可能发生。

2、难治性产后出血的诊断

临床上，胎儿娩出后24h内出血量超过1000 mL以上伴低血容量表现，经使用宫缩剂、持续性子宫按摩等保守治疗方法后止血效果不良，需要外科手术、介入治疗甚至子宫切除时即可诊断为难治性产后出血。其诊断依赖于失血量的监测和止血效果的评估。然而，无论是对失血量的监测还是止血效果的评估，均需建立在对失血量正确评估的基础上。因此，失血量的评估至关重要。对失血量的评估，应遵循选择直接、量化的测量方法的原则，并应对所有孕产妇的失血量进行持续性的记录。目前，失血量的评估方法主要有目测法、容量法、称重法以及实验室检测法。

2.1 目测法 因其简单直接，在临床工作中较为常用。但目测法基本上靠“看”和“猜”，准确性较差，其值往往低于实际出血量。因而，不应单独依靠目测法来评估失血量。如有条件，宜选择其他较准确的评估方法。

2.2 容量法 阴道产利用接血盆，剖宫产利用负压吸引器等直接收集血液并测量其容积。但此方法会遗漏纱布上的血液，导致收集不全或者血液混有羊水等成分使测量不准确。国外也有利用标有刻度的一次性洞巾收集、测量失血量，但价格较贵，不利于临床推广。

2.3 称重法 该方法是笔者所在医院常规使用的方法。将产前孕妇准备的产垫称重并记录，产后将被血液浸湿的产垫再次称重，两者的质量差近似为出血量。称重法评估失血量比目测法准确，但仍然受羊水污染的影响。

2.4 实验室检测法 通过检测外周血血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）、红细胞压积（Hct）等指标，间接推测失血量。临床上认为Hb每下降10 g/L，失血量约为400~500 mL。但是，在产后出血早期，由于血液浓缩，Hb水平常不能准确反映实际出血量。此外，实验室检测需要一定的时间，不利于产后出血的快速诊断。实验室检测的意义更多的在于病情的监测和评估处理措施的有效性，而非产后出血的诊断。

此外，对失血量的评估还应考虑失血速率。当出现严重出血即：失血速率＞150 mL/min；3 h内出血量超过总血容量的50%；24 h内出血量超过全身血容量，应立即启动抢救方案。需要强调的是，无论采取哪种评估方法，都应结合孕产妇血压、心率、休克指数、尿量等临床指标。

3、难治性产后出血的治疗

孕产妇出现产后出血，在予以一线药物、持续性子宫按摩或按压等保守措施后，仍然无法止血，应在第一时间内进行外科手术或介入治疗。处理策略为在最短的时间内，利用最熟练的处理方式，争取最有效的止血效果。目前，难治性产后出血处理方式有以下几种。

3.1 宫腔填塞 宫腔填塞包括宫腔纱条填塞和球囊填塞。阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中宜选用纱条填塞。

3.1.1 宫腔纱条填塞术 适用于宫缩乏力或前置胎盘、胎盘植入所致难治性产后出血。填塞前应先除外胎盘胎膜残留和软产道裂伤。纱条填塞应紧而均匀，不留空隙才能达到有效止血的目的。由于纱条自身有很强的吸血作用，可能发生隐匿性积血，从而掩盖病情。因此，子宫腔内填塞纱条后，需监测阴道流血量、宫底高度及观察有无低血容量表现等，并定期观测尿量，必要时可行超声检查以判断有无宫腔内隐匿性积血。纱条放置24~48 h后经阴道取出。若取出纱条应用各种方法后仍有活动性出血，须再次手术或采取其他处理产后出血的措施。虽然填塞纱条需要娴熟的操作技能，存在掩盖病情、术后感染等风险，但经过适当的培训，术后予以抗生素预防感染，该方法的止血效果仍值得肯定。

3.1.2 宫腔球囊填塞术 其止血原理与纱条填塞相同，因其操作简单，止血效果良好，目前国内多家医院已开展。临床上可用于填塞的球囊包括Bakri球囊、Rusch球囊导管、三腔二囊胃管以及Foley导尿管。其中Bakri球囊最为常用。虽然安置球囊的操作简单，但要确保整个球囊置于宫腔内。在球囊填充期间同样需要预防性使用抗菌药物和应用宫缩剂。球囊一般在放置8~48 h后移除，取出球囊前应缓慢放出球囊内液体，待完全放空后缓慢牵出球囊，切忌强行牵扯，同时做好再次出血的准备。对于宫颈口非常松弛者，填塞球囊容易滑脱，可同时施行宫颈环扎术以加强填塞效果。

3.2 子宫压迫缝合术 最常用的为B-Lynch缝合，适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血以及子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。术前应通过两手加压观察出血量是否减少，以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性。B-Lynch缝合术后并发症较少，且与髂内血管结扎术及子宫切除术相比，该技术要求相对低，对医疗器械和材料亦无特殊要求，即使该方法治疗失败，也可迅速改行其他手术治疗，不会拖延抢救时间，但应警惕感染和组织坏死可能。临床上还存在其他的改良方式，笔者所在医院采取的交叉捆绑术治疗难治性产后出血，与B-Lynch缝合相比，宫底缝线牢固，止血效果相当，并发症少。具体采用何种方式，目前尚无定论，术者可根据出血情况和熟练程度选择恰当的方式。

3.3 盆腔血管结扎 包括子宫血管结扎和髂内血管结扎。子宫血管结扎尤其适用于剖宫产术中宫缩乏力、胎盘因素或子宫切口撕裂而导致的难治性出血者，已成为剖宫产时控制子宫出血的一线治疗操作。子宫动脉上行支结扎适用于宫体部出血，在子宫下段的上部处进行结扎，结扎为动、静脉整体结扎。结扎双侧子宫和子宫-卵巢动静脉，止血效果显著，有报道称成功率可达90%以上，而且后续的随访研究并未发现子宫坏死和卵巢功能不全的并发症。髂内血管结扎术即使对于一名经验丰富的盆腔外科医生而言，也是具有挑战性的，特别是当子宫增大、腹部低位横切口、进行性盆腔出血或患者体重指数大时。因而，在有其他替代方案时，一般不选择髂内血管结扎术。

3.4 介入治疗 经导管动脉栓塞术（介入治疗）近年应用越来越广泛，治疗难治性产后出血已取得不错疗效。行动脉栓塞术前需确定患者病情稳定，可耐受搬动和手术，且需要一定的时间去动员医务人员，并准备适当的设备，故需及早考虑。围手术期任何有严重出血风险的孕妇，如拟诊为胎盘植入、穿透和凶险型前置胎盘者，术前可预防性行动脉暂时阻断。而对生命体征不稳定、不宜搬动；合并有其他脏器出血的弥散性血管内凝血（DIC），严重的心、肝、肾和凝血功能障碍及对造影剂过敏者，禁止进行动脉栓塞术。此外，腹主动脉球囊阻断术即预先将球囊导管植入腹主动脉下段或髂内动脉，也可用于减少胎盘植入或前置胎盘所致的大出血，虽然尚缺乏大样本随机临床对照试验，但现有的回顾性分析研究表明，除了极少数病例发生动脉栓塞、肢体缺血等并发症外，该方法可减少术中及产后出血量，缩短手术时间，降低子宫切除风险，值得进一步的研究。

3.5 子宫切除术 子宫切除术是治疗难治性产后出血的最后手段。对于需要立即控制子宫出血以避免死亡的产妇，不应延迟进行子宫切除术。但是，切除子宫会使产妇永远丧失生育能力，给产妇带来生理和心理等方面的问题，因此不能滥用。临床上应正确掌握子宫切除的手术时机。遗憾的是，目前对出血量达到多少应考虑切除子宫尚无统一标准。目前多数学者认为，对于凶险型前置胎盘，临床诊断或影像学提示胎盘广泛植入、穿透或子宫破裂的女性而言，需在行剖宫产术之前与患者先行沟通子宫切除的风险，并做好抢救准备。其他情况下，子宫切除的时机应根据具体情况综合考虑，当保守治疗可能无效或已经失败，在无充足血源或不能及时启动子宫动脉栓塞术时,应当机立断实施子宫切除。

4、难治性产后出血的输血治疗

大量失血后，补液扩容虽能改善循环血容量和组织血流灌注，但不能从本质上纠正红细胞缺乏导致的组织缺氧。另外，过早输入大量的液体，会降低血液中凝血因子及血小板的浓度而容易发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血。因此，临床上达到输血指征时应尽早输注红细胞悬液。在《产后出血预防与处理指南（2014）》（以下简称指南）中，强调在大量输注红细胞时应早期、积极输注血浆及血小板，以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体扩容（晶体液不超过2.0 L，胶体液不超过1.5 L），允许在控制性低压的条件下进行复苏。目前尚无统一的产科大量输血方案。

遵照指南推荐的方案，建议红细胞、血浆、血小板以1∶1∶1的比例（如10U 红细胞悬液＋1000mL新鲜冰冻血浆＋1U机采血小板）输注。输血过程中应每15~30 min评估1次失血量和每30~60 min采血1次进行实验室检查，以指导血液制品的补充。对于大量输血的患者，输注红细胞可能引起稀释效应，应通过每输注5~7 U红细胞后测量1次凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和血小板计数试验来确认，并应根据这些参数进行补充治疗，而不应拘泥于任何输血方案。

5、难治性产后出血的预防

孕产妇一旦发生难治性产后出血，留给产科临床医师的救治时间和选择空间往往有限，处理起来十分棘手，尤其是在缺乏充足准备的情况下。因而，在国内外的产后出血治疗指南上都特别强调产后出血预防的重要性。其内容可归纳为产前保健和积极处理第三产程。

5.1 产前保健 加强宣传教育，减少孕前不必要的宫腔操作；鼓励阴道分娩，控制剖宫产指征，降低首次剖宫产率，对于降低凶险型前置胎盘或胎盘植入的发生率具有重要的意义。对于合并基础疾病的孕妇，产前应积极治疗；中重度贫血者分娩前应尽量提升血红蛋白水平；合并妊娠期糖尿病者，应通过控制饮食、适度锻炼或者胰岛素治疗纠正血糖水平，降低羊水过多和巨大儿风险。而对于高危孕妇特别是疑诊为凶险型前置胎盘、胎盘植入者，分娩前应进行充分的风险评估，或提前转诊至有抢救条件的医院。

5.2 积极处理第三产程 积极处理第三产程是预防产后出血最有效的措施。积极处理第三产程包括3个内容：使用缩宫素、子宫按摩和脐带牵拉。既往大量循证医学证据支持预防性使用缩宫素对减少产后出血有显著的效果，这一措施已在国内绝大多数医院推广使用。另外，临床上常用的宫缩剂还有卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇。卡贝缩宫素半衰期长，起效快，安全性与缩宫素相似，可用于预防剖宫产产后出血。卡前列素氨丁三醇则可引起全子宫协调有力收缩，止血效果也很显著，不良反应较轻微，偶尔有暂时性恶心、呕吐等。对于具有明显高危因素（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多及中重度贫血等），而无哮喘、心脏病和青光眼等禁忌产妇，应尽快、尽早启用；用法为250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时可重复使用，总剂量不得超过2000 μg。而控制性牵拉脐带已不再作为常规操作，仅在接生者熟练掌握牵拉方法，并且认为确有必要时才选择性使用。在预防性使用子宫收缩药后，也不推荐常规进行子宫按摩以预防产后出血。

难治性产后出血是产科领域非常重要的危急重症，需要及时决断，同时进行迅速有效的处理。这一目标的达成则需要一个训练有素、经验丰富、配合默契的多学科抢救团队。各级医院应根据自身情况，制定产后出血的抢救策略，不断地从临床实践中吸取教训，总结经验，完善和丰富治疗方案。对难治性产后出血，应增强产前保健意识，加强风险评估，积极处理第三产程，快速判断出血病因，根据病因选择最熟练和有效的止血处理方式，降低孕产妇的发病率和死亡率。