剖宫产哪种麻醉方法最好？

剖宫产是最常见的手术，在产科及产科麻醉领域占有重要地位，适当应用可以使母婴转危为安，相反则对母婴有害。这和制定一项医疗介入指征的方法有关。任何一项医疗介入或临床治疗都是利弊的权衡。难产可能导致100％的母婴两亡，而剖宫产这项医疗介入，尽管比正常阴道产的死亡率高10倍、并发症率(美国2014年报告）也高达4%～21%不等，但是相对于一个100％的恶果，显然剖宫产减低了并发症率和死亡率。能够经阴道分娩的产妇，没有任何理由选择10倍死亡、5倍致残、3倍严重并发症可能的剖宫产【1】。严格掌握剖宫产指征成为关键【2】。

剖宫产麻醉，具体选择哪种麻醉方法，应根据当时的各种因素和每个产妇具体情况而定。这些因素包括麻醉、产科、胎儿(如择期手术或者急诊手术)、产妇意愿以及麻醉医生的临床判断。

无论使用哪种麻醉方法，产房手术室器械、设备和工作人员配置应与大手术室具有同等水平。各类处理潜在并发症(插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等)的临床资源也应齐全。全麻或椎管内麻醉术后苏醒期的产妇，应配有相关设备和有资质的医护人员监护。

因为全麻剖宫产的母婴并发症率与死亡率高于椎管内麻醉，因而无禁忌症的孕产妇剖宫产首先选择椎管内麻醉【3,4】。

1 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）

腰麻－蛛网膜下腔阻滞，是对尚无分娩镇痛硬膜外导管的产妇行择期剖宫产或某些急诊剖宫产时的首选。目前涉及到的临床问题包括：

1.1 腰穿针应选用笔尖式而非斜面切割式，并尽可能选用25G或27G小号针，以降低硬膜穿刺后头痛风险【5】。

1.2 椎管内麻醉阻滞平面应达到胸4。这是当今几乎所有英文教科书中根据临床研究得出的结论，也是临床实践中使用的标准【6】。

1.3 目前最通用的腰麻剖宫产用药为 0.75% 重比重布比卡因1.6ml (12mg)＋15～20μg芬太尼＋150μg无防腐剂吗啡。主要考虑：1)起效快，阻滞平面可以适当调节；2)阻滞效果好而且恒定，肌松完全，手术中肩部不适症状少；3)血液动力学的变化，能够通过开放输液和静脉运用去氧肾上腺素或麻黄素保持稳定，手术中恶心、呕吐症状少。有些医院使用不同浓度的0.5%布比卡因，或使用左旋布比卡因、罗哌卡因等不同药物，或使用等比重药液，或自行配置重比重药液，都属于临床上不同的实践范畴【7】。

1.4 腰麻对于血液动力学、尤其是血压的影响一直倍受关注。讨论涉及的内容包括：选用哪种升压药(去氧肾上腺素首选，麻黄素次选，去甲肾上腺素正在研究中)、腰麻/蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉哪个影响大(腰麻首选，子痫前期也一样)、腰麻平面选择(胸4)、低血压发生机理是什么(后负荷降低为主，前负荷降低为辅)、如何通过预防低血压减少孕产妇的恶心呕吐症状和胎儿血液低灌注等一系列临床实践问题。目前比较通用的办法是：操作前开放补液(一般要求16G或18G的静脉通道)，腰麻后即刻子宫左斜位，去氧肾上腺素50μg/min微泵注射并根据血压或产妇症状调整，辅以麻黄素静脉推注。两类血管活性药均需要稀释后备用【7】。

1.5 鞘内注射无防腐剂吗啡或氢吗啡酮，加用静脉非甾类抗炎药物，已经成为大多数美国剖宫产术后镇痛常规。这种鞘内一次性无防腐剂吗啡给药的办法，可使产妇手术后尽早下地活动，从而减少潜在的产后深部静脉血栓形成进而导致肺栓塞的风险。对于少数有呼吸暂停综合征、病理性肥胖、因为凝血问题不能使用腰麻、非甾类抗炎药物有禁忌或原发性/继发性血小板减少症、长期服用阿片类制剂的患者则禁用此方法，可使用病人自控静脉阿片药物【7】。

2 硬膜外麻醉

择期剖宫产使用单纯硬膜外麻醉并不普遍。相比于腰麻，它的起效慢、给药剂量大、肌松效果差、费用支出多，尤其置管位置不确切时，具有单次给大剂量高浓度局麻药所面临的安全隐患。曾经有过子痫前期病人首选硬膜外麻醉的历史，源于分次给药，可使麻醉药物逐渐起效，缓慢达到最终效果，减少对血液动力学影响的思维。但临床试验结果并不支持这种理论，此外，硬膜外置管时需考虑很多影响因素：是否使用加强型软管、硬膜外导管的多孔或单孔、置管深浅、意外异位置管、给药剂量容量、添加辅助药物以增强麻醉效果、置管成功率、创伤性较大而使用不同的血小板阈值或拔管时机等，上述一系列临床问题限制了它的首选地位【7】。

硬膜外导管使用前必须用试验剂量测试，以避免致命性的麻醉并发症，包括血管内置管导致全身性局麻药中毒，或蛛网膜下腔置管导致全脊髓麻醉。如果硬膜外置管手术中椎管内麻醉失败，则需要转为麻醉并发症和死亡率较高的全麻【7】。

3 超前硬膜外置管与分娩镇痛转为剖宫产

硬膜外麻醉在一些特定情况下，常常作为剖宫产的首选麻醉方法。

高危产妇，比如瘢痕子宫、子痫前期、多胎、病理性肥胖、困难气道病史等的孕产妇在阴道试产过程中，可能因为紧急情况需要剖宫产。为了防患于未然，在这类产妇临产或决定引产后，尽管没有感觉到疼痛难忍或需要分娩镇痛的时候，ACOG【10】和ASA【5】都推荐尽早使用椎管内分娩镇痛。这便是超前硬膜外置管的理念。

使用硬膜外分娩镇痛的产妇在试产过程中，出现任何指征需要剖宫产终止妊娠时的手术麻醉应该首选硬膜外麻醉。

根据临床情况缓急，可以选择不同的药物，将硬膜外镇痛转为硬膜外麻醉。面对需要即刻结束分娩的急症，如脐带脱垂、子宫破裂等，在产妇转运期间给予起效快速的3％ 2-氯普鲁卡因20～30mL硬膜外推注。2%利多卡因20mL使用前混合8.4%碳酸氢钠2mL(或5%碳酸氢钠3mL，使其碱化，让药液pH更接近pKa，减少离子化，增加脂溶性，加快起效)，并加1:20万肾上腺素以及阿片药(如：芬太尼2μg/ml)，以减少局麻药的吸收、延长局麻药作用时间、增强加快阻滞效果【7】。

在产程停滞等阴道试产转剖宫产的非即刻剖宫产情况下，硬膜外推注2%利多卡因混合芬太尼是最为常用的药物。

4 腰硬联合麻醉

尽管腰麻是择期剖宫产的首选麻醉方法，但它最大缺点是持续时间有限，这主要取决于使用药物的种类、剂量和个体情况。通常选用的布比卡因，可使手术麻醉持续2～3小时左右，能够胜任大多数剖宫产的需要。复杂的或手术难易程度不太确定的剖宫产手术，选用腰硬联合麻醉比较好，腰麻给药剂量同上，硬膜外导管给药可以保证手术延时的继续进行，可避免使用全麻。

硬膜外分娩镇痛过程中，硬膜外导管移位机率随着时间推移而增多。分娩镇痛转剖宫产麻醉，成功率随地区和病人情况变化很大。在时间容许情况下，在使用手术剂量局麻药后不能达到麻醉效果或有疑问时，改用腰硬联合麻醉是首选的麻醉办法。由于此时鞘内间隙变窄，直接改成腰麻不易掌握剂量，即使同样剂量也可以导致可怕的高位或全脊髓麻醉。使用腰硬联合麻醉时，腰麻药物剂量主张用一半量(6 mg布比卡因，加15～20 μg芬太尼)。如果麻醉平面不能达到要求，可以在硬膜外导管追加药物。硬膜外腔加药，本身可以压迫鞘内间隙，使腰麻平面上升(有研究发现，硬膜外腔给10mL生理盐水，可以使腰麻上升四个节段层面)，同时硬膜外麻醉药和腰麻麻醉药有协同作用。所以，重新做腰硬联合麻醉时必须强调：1)高位腰麻问题，确认一系列预防误吸的药物随时可用，吸引器与全麻的全套器械和药物全部准备到位。2)低血压的防范措施，仰卧位低血压综合征的预防措施也必须准备到位。

5 全身麻醉

原则上在剖宫产手术中尽量避免使用全麻。随着产科麻醉发展，人们发现，椎管内麻醉相较于全麻对母婴临床结局更有利。逐年的大量研究也进一步证实减少全麻剖宫产后，无论是美国【8】还是第三世界国家【9】产妇死亡率下降了。除了全麻对新生儿的近期影响以外，全麻剖宫产小儿的远期后果也值得关注【4】。

虽然还没有中国人群的大数据，但应从其他人群的数据中有所借鉴。不加选择，所有剖宫产都选用全麻的做法有待商榷。全身麻醉有其存在的必要性，但现阶段需要严格掌握适应证。以下临床情况需要考虑全麻：

5.1 无硬膜外镇痛的孕产妇需要即刻剖宫产(如重度胎儿心动过缓宫内复苏无效、子宫破裂、严重胎盘早剥、羊水栓塞等)；

5.2 因为出凝血障碍、颅内高压、心脏左心室流出道严重梗阻等禁忌使用椎管内麻醉的孕产妇；

5.3 椎管内麻醉困难或失败的孕产妇；

5.4 严重产科或内科合并症孕产妇择期手术需要全麻或椎管内麻醉下手术中出现情况需要转为全麻。

产科和麻醉医生的合作、交流、配合在全身麻醉剖宫产过程中非常重要。其目的之一是尽量减少全麻静脉用药进入胎儿的血循环【11,12】。因此，无论择期、紧急还是即刻剖宫产手术，必须在产科团队和手术团队全部就位、手术刀握在手后，才开始全麻诱导。插管完毕后，麻醉团队应立即通知产科团队尽快手术分娩出胎儿。在使用诱导药物的时候，尽量避免使用阿片类制剂，包括最短效的瑞芬太尼【13】。

另一个事关全麻安全、需要产科和麻醉科合作的是产程中的饮食饮水控制问题。历史上已经反复证实，避免不必要的全麻气道插管(孕产妇困难气道发生率高于普通人群17倍)、减少误吸与降低孕产妇死亡率密切相关【14,15】。尽管普通产妇人群中，脐带脱垂、无椎管内分娩镇痛、饱胃、困难气道叠加在一起的概率很低，但实行普通产妇禁食不禁水、高危人群禁食禁饮、超前镇痛，可显著提高产房中的安全性。

有关于全麻药物和操作的详细内容，以及禁食禁饮的内容不是本篇讨论范畴，请参阅《“中国行”现代产房教程》一书中相关章节的内容【7】。

6 局部麻醉

尽管还有地方在剖宫产时使用局部麻醉这种麻醉方式，但是这已经是现代医学中非常罕见的个例。西方医学界，只在不能插管、不能通气、不能实施全麻的情况下，才使用这一麻醉方法。

结论

无论选择哪种麻醉方法，胎儿娩出前，应保持子宫左倾位置，以防下腔静脉受压。在麻醉药物对血液动力学直接或间接的影响下，仰卧位低血压综合征发生率会明显增加。麻醉过程中的静脉同时扩容以及剖宫产术中使用麻黄碱和苯肾上腺素静脉注射，以保证胎儿娩出前胎盘血液灌注是非常重要的临床工作目标。

在产科领域衡量一项临床介入的好坏，需要临床研究证据，需要对包括是否符合手术麻醉的要求和持续时间、母亲并发症和死亡率、新生儿/胎儿的各项指标、患者恢复时间、总体医疗费用多少(越少越好)、病人满意度等数据进行综合考量。无论全麻还是椎管内、腰麻还是硬膜外、腰麻还是腰硬联合等等都无一例外。对剖宫产麻醉的选择是权衡利弊的一个过程。虽然全身麻醉不是一个首选方法，但在椎管内麻醉禁忌或反复尝试椎管内麻醉失败的情况下，利弊的天平会出现不同的倾斜，因而上述的各种麻醉方法也有其存在的理由。