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技术文章
2016心脏病学领域大事记盘点
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医脉通导语 近日，来自美国肯塔基州路易斯维尔的临床电生理学家John M. Mandrola总结了他最为关注的2016年心脏病学十大新闻。
作者：John M. Mandrola（医学博士，临床电生理学家，美国肯塔基州路易斯维尔）
医脉通编译，转载请务必注明出处。
1.左主干疾病的治疗
尊敬中带有惊讶，这就是敬畏。笔者对左主干疾病经皮冠脉介入治疗（PCI）2016启示录的感觉就是敬畏。考虑选择PCI还是冠脉搭桥（CABG）的最佳方式就是把自己想象成患者，你愿意你的胸骨被切开、大脑暴露于心肺泵、术后继续住院一周？还是完成导管室治疗后的明天早上直接回家？这就是笔者在EXCEL和NOBLE试验中评估的内容。
不要被复合终点事件或作者结论的差异所迷惑。这些大型试验发现药物涂层支架 vs CABG对单纯左主干病变患者死亡率的影响相同。当代著名心脏病学家Eugene Braunwald（波士顿哈佛大学）在发表于《NEJM》的社论中写道，在专家、经验丰富的团队的治疗下，两种血运重建方式都能较好的治疗左主干病变，且效果相当。
EXCEL与NOBLE试验号召医生积极为患者提供咨询服务，帮助患者参与决策制定。尽管两项试验中的死亡率并无差异，笔者推测长期结果可能支持外科手术，而血运重建中应用PCI的比例较高。问题在于，人们对这两种手术的侧重会有不同。部分医生认为，5年时 Kaplan-Meier曲线的微小分离就值得更大的手术；也有人认为，通过手腕即可完成治疗看起来更好。
2.ICD在非缺血性心肌病中获益不足
非缺血性心肌病（NICM）患者通过植入ICD进行预防性治疗的做法受到了质疑，其依据是一项meta分析纳入了通过CRT-D完成心脏再同步治疗的患者。在2016年之前，没有任何试验显示ICD能够延长非缺血性心肌病患者的生命。即便在DANISH试验发表之后，依然没有这样的证据。
DANISH研究者随机对550例NICM相关收缩性心衰患者进行标准治疗加预防性ICD或单纯标准治疗。标准治疗包括了CRT治疗，两组中各有58%接受CRT治疗。随访67个月之后，两组患者死亡率无明显差异。DEFINITE 试验也发现，NICM患者应用ICD后的全因死亡率并无明显改善。
ICD未能延长与缺血性疾病无关的心衰患者的生命，这是个好消息。由于心衰的治疗不断改善，这类患者中很大一部分人的死亡风险较低。换言之，我们已经在很大程度上改善了患者预后，对低概率猝死的预防获益已微不足道。
DANISH试验导致医生在阅读文献或尝试依据指南治疗时的出现严重的认知失调，因为现有指南推荐NICM患者使用ICD治疗。但是文献阅读者们知道，目前有两项临床试验没有发现ICD在NICM患者中的获益。这一问题暴露了部分指南的滞后性。DANISH研究已经公布很长时间，相关指南应该及时参考这些证据并作出调整。医生管理患者时应该遵循2008年颁布的指南（北美ICD指南）？还是选择2016年公布从成熟的试验结果？
3.生物可吸收支架的没落
数月之前公布于TCT 2016年会的报告称，ABSORB II试验的3年结果没有发现生物可吸收支架（BVS）较标准药物涂层支架（DES）的优势。更糟糕的是，BVS组的心梗发生率为6%，DES组仅为1%。
BVS的失败暴露了FDA对医疗设备审批门槛过低的问题。Sunil Rao（杜科临床研究所）在采访中所说，这将是一个具有挑战性的时代，因为医生可以使用生物可吸收支架了，而Robert Harrington（斯坦福大学）回应说，FDA将不得不对前后数据的不一致性做出解释。而笔者也认为，FDA把自己的名声搞砸了，而且已经是覆水难收。
4.他汀大讨论
今年，两大顶尖医学杂志《BMJ》与《Lancet》就他汀治疗的安全性展开了讨论。该事件源于数年前《BMJ》中两篇文章对低危患者应用他汀的质疑。Rory Collins教授（牛津大学）呼吁《BMJ》收回这些文章，因为这两项报告提供的观察性数据过度评估了他汀不良反应。一独立专家小组表示，《BMJ》已经对上述文章进行了校正。
9月份，《Lancet》杂志公布了一项大型综述文章（参考文献超过300篇），作者包括了25位来自世界各地的他汀治疗专家。这项30页的报告显示，他汀具有明确的心脏保护作用，且不良事件极少，无需继续进行讨论。作者们写道，任何新出现的证据都不应该改变他汀的获益风险比。过分夸大他汀副作用可能会导致部分个体的用药不足及心血管风险的增加。《Lancet》总编Richard Horton所持观点与该文作者的一致。
5.2016最佳他汀报告
对他汀安全性的讨论无法掩盖今年另一项他汀研究的光芒，该研究分析了他汀预防性治疗对一级预防受试者寿命的影响。Judith Feingold教授（英国国家心肺血液研究所）等人通过数学模型计算了他汀对受试者寿命分布的影响。他们还在公众中评估了此类治疗的获益。
Feingold等人的报告改变了我们引导患者参与他汀获益讨论的方式。研究者发现他汀获益并不统一，尽管大多数人经治疗后的寿命并未延长很多年，但是部分受试者的获益远超过了平均水平。低危与高危人群的差异不是寿命获益的大小，而是获益的比例。此外，研究者认为年轻人群获益的可能性更大。
6.心脏手术后房颤研究进展
不同统计数据显示，每10例接受心脏手术的患者中约有2~4例可发生房颤。因此很多人不得不接受抗心律失常治疗。笔者认为术后的房颤治疗及心律失常值得关注，所以他在此提到了“心脏手术后房颤患者的心率控制vs节律控制”。这是一项发现明显获益的“阴性”试验，研究者在23家中心内比较了两种策略对术后房颤的疗效。尽管结果是阴性的（例如节律控制未改善患者预后），但这样的等效结果使得医生免于徒劳的对术后心脏进行房颤控制。60天时，两组中90%以上患者房颤消失。
该结果还为近期的房颤病理学进展提供了支持。患者术后发生房颤的原因是心脏受损且处于炎症状态。心房心肌、心包及自主神经系统被破坏。这是手术引起的房颤，可自行消失。当房颤消失时，心房也回复了健康。房颤风险减少。由此可见，心房的健康决定了房颤的风险。把心房变得更健康（减重、控制血压、改善睡眠、减少酒精摄入），心房发生颤动的风险就更低。如果要给2016年的房颤治疗加个标签，那一定是“治疗病因”。
7.房颤患者卒中风险的不确定性增加
来自波士顿贝斯以色列医院的研究者通过一项系统性综述撼动了当代房颤治疗的基本理论之一——卒中预防。但该综述并未引起过多关注，也没有入选近期学术会议的“最新临床试验”。
为什么我们推荐房颤患者使用口服抗凝药物？因为这些药物带来的卒中绝对风险降低超过了出血获益。但即便是在高危患者中，抗凝带来的绝对风险的降低也是很小的。
大量的临床试验让我们觉得，抗凝可以降低风险，但我们自认为知道的是未经治疗的卒中风险。“医生，如果我不使用抗凝药会怎样？”查阅北欧注册研究数据可知：CHA2DS2-VASc评分为2者的年卒中发生率为2.2%，评分为3者的年卒中发生率为3.3%。
一项来自贝斯以色列团队的综述纳入了34项房颤研究，受试者未接受抗凝治疗。结果显示，受试者卒中发生率存在广泛差异，但是大多数低于风险评分估算的概率。北美人群的年卒中发生率不足欧洲人群年卒中率的1/3（1.3% vs 4.1%; P<0.0001），美国女性健康研究发现美国居民的年卒中率仅为0.45%。前瞻性队列研究与回顾性队列研究的卒中发生率可相差三倍（1.2% vs 3.8;P<0.0001）。
该研究值得关注的原因就是，教条和质量措施认为未经治疗的卒中发生率介于1%~2%/年时应予以抗凝治疗。但该综述发现，每个CHA2DS2-VASc风险分类中患者的卒中风险都有差异，且预测的风险往往偏高。这降低了抗凝的绝对获益，但不意味着医生不应推荐抗凝治疗，它只是夸大了抗凝治疗在有额外风险因素（1~3个）的房颤患者中的获益。该研究可帮助部分患者避免过分不安。
8.新型心脏药物
2016年，两种新型降脂药物（evolocumab与alirocumab）获批上市，它们可大幅度降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。另一种是心衰治疗药物缬沙坦/sacubitril，可有效减少心衰患者死亡及住院风险。但是这些药物的推广使用很慢，PARADIGM-HF试验的主要作者Milton Packer（贝勒大学）建议医生给予缬沙坦/sacubitril更多的关注，而不再单纯的应用ACEI或ARB。
新型心脏药物推广使用较慢的原因多种多样，首先就是治疗成本。尽管表阿霉素与达拉匹林的解冻使新型心脏药物的价格黯然失色，但PCSK9抑制剂与血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的治疗成本依然很高。治疗成本并不是唯一的问题，美国的医疗费用支付者提出了质疑：那些擅长写作社论和指南的专家知道在真实世界中使用药物远不止写一张处方那么简单吗？笔者所在的医院雇佣了大量人力专门应对医疗费用支付者。如果医生得知了这种情况，他们也许会在处方时产生顾虑。
笔者希望医生对新药“慢热”的原因是证据不足，或许医生是在等待PCSK9抑制剂改善预后的证据。同样，缬沙坦/sacubitril也需要更多的证据支持。
9.医生的职业倦怠
当我们生病时，我们需要医生和护士。一项纳入近7000位医生的大型研究发现，半数以上医生至少存在一种职业倦态症状。该研究发现医生对工作-生活平衡的满意度下降。医生越靠近需治疗的边缘，其职业倦怠就越严重。
很多因素会导致倦怠问题。片面的指责当代电子病历的可怕是错误的，因为它实际上只是一套计费系统而已。导致这一问题的主要原因是医疗健康的商品化。商品化意味着对患者的治疗成为了一种商业行为，这使我们提前失去了很多好医生。每年有数以百计的医生和医学生自杀。11月份，一位曾与笔者共事的优秀医学生结束了自己的生命。因此我们必须采取措施解决医生的职业倦怠问题。
10.特朗普与未来医疗
笔者在国外旅行时发现，几乎每个人都想了解美国的政策。“怎么可能这样”，但事实就是这样。2008年大选许诺美国人民以希望与改变，但对数以百万的美国人而言，这两个承诺都没有兑现。2016年，这些人对特朗普总统寄予厚望。国会代表、《平价医疗法案》评论家Tom Price医生列举了特朗普面临的困境。一方面，笔者不同意Price医生对计划生育、女性生育权利及同性婚姻的反对态度；另一方面，笔者对这位货真价实的医生领导卫生部的消息欣喜若狂。在国民医疗卫生方面，我们的确更需要践行者，而非管理者。
特朗普任命Seema Verma管理医疗保险和医疗补助中心（CMS）是合理的。纽约时报评论道，她是一位来自印第安纳州的医疗卫生政策专家，曾帮助印第安那州扩大了医疗补助资质范围；而且Verma还赢得了医疗卫生工作者和两党立法者的赞扬。可以确定的是，笔者职业生涯期间美国医疗卫生系统的表现不佳，且医疗资源配置不合理。笔者很难相信未来的卫生医疗系统会更差。
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