《心脏骤停后目标温度管理专家共识》（2016）要点

心脏骤停（cardiacarrest，CA）是全世界成人死亡的主要原因之一，每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏（CPR）是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率＜7％，神经系统损伤是其主要致死和致残原因。“治疗性低温” 国内习惯称为“亚低温”是为了减轻患者神经系统损伤而进行诱导的轻中度低温（32～34℃），是CA患者经过CPR恢复自主循环（ROSC）后进一步脑复苏治疗的最重要环节，也是目前唯一被临床证实能够改善患者远期预后和神经功能恢复的方法。最新一项大规模临床证据表明，目标温度33℃和36℃有相似的神经功能预后。为了反映最新推荐目标温度范围的变化，《2015年心肺复苏和心血管急救指南》采用了“目标温度管理”（TTM）的概念。CA后TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且避免体温反弹的过程。在国外，TTM已经成为CA患者ROSC后的常规治疗手段，但在国内还没有得到很好的规范应用。所以希望通过制定CA后TTM专家共识让更多的国内同行对TTM有更深入的认识和了解，将TTM更好地应用于临床，服务于CA患者。

1　TTM的历史和现状

医学界通常将低温划分为四种，即轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深度低温（17～27℃） 和超深度低温（0～16℃）。低温应用于临床已有200多年历史，常应用于颅脑手术和颅脑外伤患者。但随后的研究多以中深度低温治疗为主，且存在严重并发症，导致该方法的临床应用越来越少。20世纪80年代开始大量动物和临床实验发现轻中度低温（32～34℃）治疗也可以改善神经功能预后，且不良反应较深度低温明显减少。

2002年两项对院外CA患者进行轻度低温治疗的随机对照研究报道之后，国际复苏联络委员会在2003年推荐“对于初始心律是室颤的院外CA成年患者，ROSC后但无意识的应该降温到32～34℃并持续12～24ｈ；这样的降温也利于院内的CA”。类似建议写入《2010年心肺复苏和心血管急救指南》。

《2015年心肺复苏和心血管急救指南》和协同指南一起发表的“国际复苏联络委员会高级生命支持工作组的推荐声明”建议：ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度控制在32～36℃之间的一个恒定值。

［推荐意见1］：ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度控制在32～36℃之间的一个恒定值。

2　TTM的保护机制

TTM时脑和全身性的保护机制包括以下方面：

降低脑代谢：

保护血脑屏障、减轻脑水肿：

降低脑热稽留：

改善脑对缺氧的耐受性：

抑制细胞凋亡：

减轻氧化应激：

抑制免疫反应和炎症：

抗凝效应：

除此之外，TTM还可能影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性，改善细胞内外酸中毒，影响血管活性物质分泌，抑制癫痫发作，影响基因表达。

［推荐意见2］：TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。

3　CA后TTM的适应人群

［推荐意见3］：无论是否为心源性CA（包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA），成人患者ROSC后仍然昏迷（对于指令无反应者），尽早开始TTM。

4　TTM的相对禁忌证

［推荐意见4］：TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。

5　TTM的实施和推荐

5.1　TTM的实施方法

［推荐意见5.1］：TTM的根本是温度控制，国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法，如Arctic Sun降温的效果理想，可快速达到和维持恒定的目标温度，缓慢复温。

5.2　TTM的开始时间

目前关于TTM的开始时间结论是一致的，开始越早TTM效果越好。

［推荐意见5.2］：TTM开始越早越好；但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。

5.3降温的目标温度

［推荐意见5.3］：对于CA后进行的TTM，核心温度应控制在32～36℃之间一个恒定的目标温度。

5.4目标温度的持续时间

［推荐意见5.4］：目标温度的持续时间应至少24h。

5.5复温

［推荐意见5.5］：复温速度应该控制在每小时0.25～0.5℃，复温以后也应该把核心体温控制在37.5℃以下，至少维持到复苏后72h。

5.6　TTM的分期及操作注意事项

［推荐意见5.6］：关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法，可能出现并发症的风险等。

6　TTM的常见不良反应和并发症

寒颤：镇静药、麻醉药、镁、肌松剂等药物可减轻或消除寒颤。皮肤保暖也是一种减轻寒颤的辅助方法。

代谢率、血气、葡萄糖和电解质：低温降低代谢率，从而使氧耗及CO2产量减少，所以机械通气参数需经常调整。低温使血红蛋白氧解离曲线左移，降低组织对氧的利用能力，导致代谢性酸中毒。血气分析值是温度依赖性，如果血样在分析之前被加温到37℃，那么低温患者的血氧

分压和血二氧化碳分压将被高估，而pH值被低估。为了检测精确，血样应在患者实际体温下分析，床旁即时测量可满足这样的要求。低温也能降低胰岛素敏感性及胰腺分泌胰岛素的量，导致高血糖，故需监测血糖并予强化胰岛素治疗。TTM复温阶段由于胰岛素的敏感性恢复，易出现低血糖。低温可引起电解质向细胞内转移，并引起肾小管功能障碍，导致肾脏对电解质的分泌增加，引起低镁血症、低钾血症和磷酸盐的丢失；复温阶段要警惕高血钾。

循环系统：对于镇静且血容量正常的患者，低温可以降低心率并增加心肌收缩力，而心肌舒张功能轻度降低，外周血管阻力增加和心脏后负荷加重，多数患者血压会保持稳定或轻度增加。心动过缓不需要常规处理。心排血量可随心率下降而降低，但代谢率降低通常等于或超过心排血量的降低，结果是机体的能量供求关系保持不变或改善。低温能通过增加静脉回流、激活心房利尿钠肽、降低抗利尿激素和肾脏的抗利尿激素受体水平以及肾小管功能障碍而引起“冷利尿”，导致低血容量。所以进行TTM时应监测患者的出入量，维持液体平衡。

凝血障碍：低温能引起轻度的凝血功能障碍。轻度低温（35℃）不影响凝血，即使存在出血高风险也能安全使用。体温＜35℃时可引起血小板功能障碍，血小板计数轻度降低；体温＜33℃时凝血酶和纤溶酶原激活物抑制剂的合成及动力学也可能受影响。

药物清除：低温治疗的患者应充分考虑温度对药物代谢的影响，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。

感染的风险：低温抑制白细胞迁移和吞噬，同时也使促炎因子合成减少，从而抑制炎症反应。实际上这是低温保护性机制之一，但缺点是增加感染的风险。另外，低温引起的胰岛素抵抗和高血糖增加感染的风险；低温引起的皮下血管收缩也可增加伤口感染和褥疮感染的风险。然而，低温治疗期间感染的一些常见迹象可（发热、C-反应蛋白和白细胞计数增加）缺如或被抑制。故应严密监控患者感染的临床表现及合理应用抗生素防治感染。

［推荐意见6］：TTM时可能出现的上述不良反应和并发症均是可控的；在进行TTM时应对患者进行严密监护和积极的对症处理，尽可能避免或减少并发症和不良反应的发生。

7总结

TTM是目前唯一被临床证实能提高CA-ROSC后昏迷患者的生存率并改善神经功能预后的措施。无论是否为心源性原因导致的成人CA，ROSC后若仍然昏迷的患者，建议应尽早开始TTM；目标温度控制在32～36℃之间一个恒定值，维持至少24h；复温的速度应控制在每小时0.25～0.5℃；复温后要积极预防发热的发生。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心脏骤停后目标温度管理专家共识》（2016）编写〕