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技术文章
产后妇女应该继续补铁
近期，WHO 对产后妇女补铁发布了一份新的指南，推荐在妊娠期贫血被视为公共健康问题的地区，产后妇女服用口服铁剂 6～12 个月，可单独服用或联合叶酸。但该推荐属于条件性推荐，证据等级较低。在产后补铁方面，还需要进一步的大样本数据。
妊娠期贫血往往预示产后贫血
比起妊娠期，产后 6 周内母体对铁的需求量通常呈下降趋势。然而这一时期又被认为是妊娠期和分娩期丢失铁的恢复时期。虽然母体的贮存铁中仅极少量会被排泄至乳汁中，但妊娠期贫血仍是产后贫血的预测指征，因妊娠期贫血将导致产后数个月母体的铁储存量维持在一个很低的水平，尤其是分娩期有大量出血的产妇。目前世界范围内的关于母体产后贫血的发病率的证据十分有限，在高收入国家中产后贫血发生率在 10%～30%，在中低收入国家的发病率应该更高。
产后贫血可对母体和胎儿造成长期危害
产后铁缺乏和贫血的后果可以很严重，并对母体和胎儿造成长期的健康损害。分娩期贮存铁较少的产妇在产后极易发生疲劳、认知改变和产后抑郁，而母体这种不良的情绪和认知功能改变，可以影响她和子代的交互，可能会对子代的行为和成长造成不利。如果产后贮存铁不能及时恢复，不良影响将持续至下一个生育周期，尤其是在一些贫血高发，膳食铁含量低，间隔怀孕周期短于 18 周的地区。
推荐：
在妊娠期贫血被视为公共健康问题的地区，产后妇女服用口服铁剂 6～12 个月，单独或联合叶酸，可降低贫血的发生风险。（条件性推荐，证据等级低）备注：WHO 认为，在一个地区，妊娠期贫血发病率在 20% 或更高水平，可视为中度公共健康问题。
评论：
1. 该推荐适合于所有产后女性，不管是否处于哺乳期。
2. 为了补铁的方便和护理的持续性，产后补铁应在分娩后尽早开始，补铁方案（例如剂量、每日服用或每周服用）可沿用妊娠期补铁方案，或用月经期女性补铁方案开始。
3. 女性应接受关于为什么以及如何进行铁和叶酸补充的咨询，并被告知相应的副作用和服用时的注意事项（如应餐中服用或在睡前服用）
4. 一旦月经周期恢复，补铁方案应参照当地或 WHO 的关于月经期女性铁剂和叶酸补充的指南。
5. 对于临床上已经确诊为贫血的女性，产后补铁方案可根据当地的贫血治疗方案进行，或参照 WHO 的补铁剂量（每日 120 mg 元素铁联合 400 μg 的叶酸），直到血红蛋白含量恢复正常。
6. 在疟疾流行地区，铁剂和叶酸的补充应和疟疾的预防、诊治相结合。在使用磺胺嘧啶地区，应避免同时使用叶酸，因为叶酸会干扰磺胺嘧啶的疗效。
7. 一个理想的铁剂和叶酸的补充方案应作为产后护理计划的一部分，产后女性随访应进行贫血筛查，应采取干预措施来控制和预防产后贫血，对于严重贫血有转诊制度。
8. 口服铁剂可用胶囊或片剂。补充剂的生产过程中严格的质量控制十分重要，包括生产、打包和存储过程应在一个可控的无污染的环境中进行。
9. 铁补充剂是用各种各样的含铁化合物制备的，主要是亚铁复合物（如葡萄糖酸亚铁，富马酸亚铁，硫酸亚铁），亚铁比三价铁更易吸收。WHO 基本药物目录已指定铁补充剂应该含有亚铁盐。
10. 在所有地区，哺乳期女性应被鼓励遵守一个健康平衡的膳食计划（适当进食肉类、鱼类、禽类和豆制品）或参考相应哺乳期健康饮食指南。
11. 一个能收集数据的有效系统，包括治疗的依从性和方案施行的具体措施，对保证补充方案的效果和持续性十分关键。
直接证据：
可用的证据包括一篇 Cochrane 系统评价，该研究评估了口服铁剂，单独服用或联合叶酸、其他维生素或矿物质，是否可以有效并安全地改善母体和子代的健康预后。本指南在制定时只选择了母体预后作为关键性依据，没有选择任何一项子代预后指标，其中母体预后包括贫血、铁缺乏、缺铁性贫血、发病率（尤其是疟疾的发病率及严重程度）。
这项系统性评价，共包含 3 项临床研究，分别是中国香港特别行政区，墨西哥和土耳其。样本量较小，在 83～168 例之间。产后补铁开始时机在产后 1.5 周～5 周之间不等，补铁疗程在 6 周～6 个月之间。2 项研究对比了单独服用铁剂和安慰剂，另一项研究则对比了叶酸、维生素、矿物质元素联合铁和不联合铁之间的疗效。每日补铁剂量在 18 mg～195 mg 之间。只有一项研究将贫血作为事件结局，两项研究将铁缺乏和缺铁性贫血作为事件结局，没有研究报道母体发病率。
产后补铁可以降低母体产后贫血和铁缺乏发生风险
仅一些少量的小样本研究表明产后补铁可以降低母体产后贫血（相对危险度 RR：0.35）和铁缺乏发生风险，而对于母体缺铁性贫血的比较，虽然补铁人群中发生产后缺铁性贫血的人数小于对照组，但无统计学差异。
关于铁剂补充的副作用，只有一项试验有可用的数据，样本量较小，结果表明单独服用铁剂和安慰剂对照组之间没有显著性差异。
间接证据
由于产后补铁对母体预后评价的直接证据等级极低，故该指南将一些妊娠期和行经期女性补铁的间接性证据也作为了决策制定的依据。
1.WHO 近期推荐健康的妊娠期女性应每日补充口服铁剂和叶酸，这是基于一项系统性评价的结论：每日铁剂的补充可以降低妊娠期贫血、铁缺乏的风险，但对感染的发生无显著影响。纳入的试验中的每日元素铁的剂量在 9 mg～90 mg。服用任何一种剂型的铁剂均比安慰剂组更易发生不良反应。
2. 推荐在妊娠期贫血发生率在 20% 以下的地区，未发生贫血的妊娠期女性可选择间断性补充铁和叶酸，以预防贫血和改善妊娠结局。
3. 推荐在育龄期非妊娠女性的贫血发生率在 20% 及以上的地区，行经期妇女可间断性补充铁和叶酸，以提高血红蛋白水平，降低贫血发生风险。
哪些方面还需要进一步的研究
1. 应有更多的随机对照试验，选择合适的样本量和技术，来评价以下方面：
产后补铁（包括铁过量）的副作用；
同时有利于母体和胎儿的补铁方案，包括剂量、用法（日用或间断性）和疗程；
补铁对母体发病率、产后体力恢复、产后抑郁、母亲的幸福感、哺乳和胎儿功能预后（认知和运动的发展）的疗效评价。
2. 探究影响产后补铁可行性的因素：如何联合既有的补铁方案（妊娠期和行经期女性），成本效益分析，与母体、新生儿的健康平台整合，最低有效剂量的设定
综上所述，目前被广泛认可的观点是产后补铁获益大于危害，虽然关于产后补铁是否能预防产后贫血的研究数据有限。补铁会带来副作用，但属于轻微型或是自限性的。同时产后补铁实际可行性高且经济花费不高。
备注：条件性推荐是指南编写者得出的结论，认为获益大于风险，虽然尚未完全明确。该建议可以是支持干预，也可以是反对干预。对病人而言，应认识到有许多人支持干预，也有相当一部分人不建议。对临床医师而言，应帮助病人做出一个适合他们本人的决定。对决策者而言，在考虑采取这一措施前，有必要再做一番争论和考虑。对于资助机构，这项建议可能并不代表一次合理的资源分配。
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