关于剖宫产术后阴道分娩的若干问题

问：TOLAC 相关的母儿风险有哪些？

答：孕产妇有很多益处，包括避免腹部手术、降低并发症的发生率等。但择期再次剖宫产（elective repeat cesarean delivery， ERCD）和 TOLAC均存在相应的母儿风险。

问：TOLAC成功率能否预测？

答：预测VBAC成功与否的模型的研究未得到广泛应用，也没有任何一个模型显示可改善孕妇的结局。

问：对于子宫破裂后再妊娠能否TOLAC？

答：如果子宫破裂的瘢痕位于子宫下段，则再次妊娠时破裂的风险为6%；如果瘢痕累及宫体，再次破裂的风险高达32%，最近报道的子宫破裂复发率为15%。基于以上概率，建议有子宫破裂史的产妇再次妊娠时，产前行ERCD，推荐终止时机为妊娠36-38周，或根据临床情况个体化分析。

问：妊娠中期早产或胎死宫内时能否行TOLAC？

答：有限的资料显示，妊娠中期需要终止的剖宫产史孕妇，使用前列腺素（包括米索前列醇）引产时，结局与非剖宫产史者相似。妊娠28 周以后胎死宫内者，因为不存在胎儿的风险，充分评估后，应鼓励 TOLAC。可经宫颈放置 Foley 球囊促宫颈成熟。

问：TOLAC有证据支持吗？

答：目前TOLAC相关的大数据研究较少，目前将已有的研究分为如下几个级别，以供参考。

基于良好的、一致的科学证据（A 级）：

1.有一次子宫下段横切口剖宫产史的女性适宜尝试TOLAC，应对其提供咨询和尝试机会；

2.有剖宫产史或子宫手术史的足月孕妇，禁止使用米索前列醇促宫颈成熟或催引产；

3.TOLAC过程中可使用硬膜外麻醉。

基于有限的、非一致的科学证据（B 级）：

1.子宫破裂的高危人群（如前次为古典式剖宫产切口或 T 型切口、有子宫破裂史、或有广泛穿透性宫底手术史）和阴道分娩禁忌者（如前置胎盘），均不适宜TOLAC；

2.有2次子宫下段横切口剖宫产史的患者要结合其他影响 VBAC 成功率的相关因素综合考虑；

3.有1次剖宫产史但切口不明，且不考虑前次手术为古典式剖宫产（如极小孕周的剖宫产），可考虑 TOLAC；

4.有1次子宫下段横切口剖宫产史双胎妊娠可尝试TOLAC；

5.有TOLAC 意愿的子宫下段横切口剖宫产史的臀先露产妇，胎头外倒转术并非禁忌；

6.推荐在 TOLAC 全程持续胎心监护。

基于共识及专家意见（C 级）：

1.TOLAC应当在有急诊剖宫产手术条件的医疗机构实施。

2.基于 TOLAC 的相关风险和子宫破裂及其并发症的不可预测性，实施 TOLAC 的医疗机构，应具有实施紧急手术以抢救母儿生命的条件。

3.鉴于 TOLAC 并发症的不可预测性对急诊医疗资源有较高要求，禁止在家中实施 TOLAC。

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