肾脏模型,肾脏解剖模型

传统观点认为急性肾损伤（acute kidney injury ，AKI）后的肾功能恢复，是患者经历AKI严重病情后肾功能完全恢复到发病前的状态。然而新近研究显示，AKI后幸存者可持续处于不良后果的风险中。这些不良后果包括新发的慢性肾病（chronic kidney disease ，CKD）、原先的慢性肾病进一步加重，终末期肾病(end-stage kidney disease ，ESRD)和死亡。由于认识到AKI幸存者经常会经历富有挑战性的临床过程，故医务工作者和研究人员必须建立实用的定义，来涵盖AKI后肾脏结局的全部情况。

尽管慢性肾病（CKD）的极端后果是终末期肾病（ESRD），但仅发生于少数AKI幸存者中。经历AKI的患者更常见的结局是进展为无需透析治疗的CKD。而AKI幸存者中持续进展性CKD的发病率可能被低估，部分原因在于结构化的随访方案中没有规律的监测肾功能。而肾功能恢复的多种不同定义的存在进一步加重了这种情况。最终，即便有可能连续监测肾功能，单由于AKI急性病程后短期可发生肌肉萎缩，因此以肌酐作为肾小球滤过率（GFR）的评价指标增加了肾功能高估的风险。Prowler及其合作者研究证实在调整了长期重大疾病对血肌酐浓度的混淆效应后，CKD的诊断率可增加135%。

来自大型登记中心的数据揭示了并发AKI的重症疾病后发生CKD的风险。一项对2005-2011年瑞典重症监护登记系统中130140名重症患者随访1-7年的研究显示，相对于未经历过AKI的患者，经历过AKI的患者（排除入院前已诊断CKD的患者）新发CKD和ESRD的相对风险增加了7倍和22倍。CKD的1年发生率是6.0%（95% CI 5.1-7.0），5年是10.5%（95% CI 8.5-13.0），而在相应时间点ESRD的发生率是0.44%（95% CI 0.18-0.24）和1.8%（95% CI 1.6-1.9）。这些既往研究中的确切数据进一步证实AKI和随后的CKD相关，AKI的幸存者中20%-40%会发生CKD。

众多因素影响AKI后肾功能发展轨迹。肾功能的迅速恢复的患者CKD的发生率较肾功能恢复缓慢的患者低。在一项对17000病人的研究中，研究者观察到初期AKI后的5种肾功能恢复模式：早期恢复，出院前肾功能持续正常（26.6%）；完全未恢复（26.5%）；7天后的延迟恢复（9.7%）；早期恢复后复发/复发后最终恢复（22.5%），复发后未恢复（14.7%）。Schiffl 和 Fischer的研究证实，在肾功能未恢复的AKI幸存者中，26%的患者肾功能在出院时会有所改善，10.7%的患者恢复到正常的GFR，所有这些变化均发生在第1年内。一项对住院患者的研究显示，AKI后3个月，92.5%的患者肌酐恢复到基线水平，7%的患者部分恢复，0.6%的患者未恢复。RIFLE标准F级（failure of kidney function）的患者肾功能恢复比例显著减低（P＜0.001）。

急性疾病质量倡议（The Acute Disease Quality Initiative ，ADQI）组织已经提出了AKI后肾功能恢复的共识性定义（表 1）。新推荐的定义区分了快速恢复、延迟恢复，并为AKI后/CKD前的阶段划分提供了组织框架。这项提议方案一旦生效，将有助于肾脏恢复相关术语的标准化，而且能够设计稳健的实验来检验肾功能恢复，并以此为结果来检验各种不同的候选干预措施。

对AKI幸存者的最佳随访方案仍存在争议。在一项对接受透析的AKI患者出院后的研究中，Harel 等人发现只有少数患者在出院后几周就诊于肾科医师。但是，就诊于肾科医师与提高生存率有关。尽管推广要求所有不需透析的AKI幸存者随诊于肾科医师似乎是理所应当的，但医院相关性AKI的高发病率导致难于实施。此外，鉴于很多AKI幸存者临床预后良好，故目标明确的选择高风险的患者是必需的。目前预测AKI幸存者不良预后的信息非常有限，因此能可靠预测不良预后的生物标志物具有很高的临床价值。在有些医疗中心已经开始建立AKI幸存者随访的专门诊室。

一项正在进行的加拿大多中心的实验研究 [临床试验. gov NCT02483039]将AKI（KDIGO 2期或以上）幸存者随机分成两组，实验组在专门的AKI后门诊随诊，对照组在普通门诊随诊。我们正在等待这项实验的结果，同时我们需要更多的研究来阐明这种诊所提供的医疗服务中最有效的因素。

在此期间，我们建议重症AKI患者，KDIGO 3期和接受肾脏替代治疗者，在出院后30天内接受定向的肾科医师随诊，而后根据需要进行个体化的进一步随访。此类随访应包括重新评估肾脏功能/肾脏损害，注意血压控制和心血管疾病风险因素，调整用药，以及对患者前期AKI的影响进行教育。