高级分娩与母子急救模型

当我们关注到产后出血、羊水栓塞或子痫前期-子痫这些产科疾病导致的孕产妇死亡问题时，不能忽视的是由内科疾病因素引发的孕产妇死亡问题。可以说，多年来在各地区以及各级医疗机构，由间接的非产科特发疾病导致的孕产妇死亡始终占有相当的比例。在对这些病例分析和审查中，会发现有的病例是在未知患有内科疾病基础上受孕并在孕期加重，而且诱发了严重的妊娠期特发的并发症；有的病例是在已知存在的内科疾病基础上受孕而没有获得严格及良好的医疗监管，有的即使有良好的医疗监管却最终无法控制疾病的发展速度和严重程度；有的有病史可查——孕前已经被诊断出来；有的无病史可追溯——孕前不知也无就诊史；有的孕期有明确的病症信息但没有被认识或重视……能否在围孕期和孕期发现隐匿的或已经表现出病情的患者，反映的是一个医疗机构内产科医疗的水平；能不能处置好这类孕产妇，反映的是一个医疗机构整体的综合水准。交叉学科和边缘学科的互通互联以及多学科诊治管理的理念已经被发扬光大，但在专科层面，尤其在产科的系列产前检查中，及时识别内科疾病的存在以及做好风险预警监管，是将产科医生的理念和境界从救治层面向预防和高水准风险管理层面的提升。

1    孕产妇不是都有内科病史供查询

我们在妊娠高血压疾病诊治指南（2015版）以及指南的解读中一再提示，在孕前、早孕期以及任何首诊的产前检查就诊时，都要认真、仔细地了解孕妇的既往病史、追查此次妊娠的就诊情况和哪怕只有1次或2次的检查结果，要随时注意全面进行风险筛查和评估及再评估［1-2］。但是，值得注意的是，并不是所有的孕产妇都有既往疾病史可供查询。我们反复强调的是，要注意隐匿存在的母体基础疾病。例如，如果孕妇在孕前有过身体检查，可能会有不正常的记录；如果有的孕妇在孕前有过明显的就医史，可能会有疾病诊断记录；如果有的孕妇在孕前不仅有疾病的诊断史还有治疗史，这样产科就可以获得明确的疾病史。但是，不是所有的孕妇都有孕前身体检查的可能，这是我国存在的不同孕妇群体的现状问题；不是所有的孕妇都有明确的疾病诊断史或治疗史，这有来自隐匿存在疾病者对自身疾病的认知问题，也有非孕期和孕期对疾病的不同定义范畴问题。例如，在非孕期存在某种程度的自身免疫性疾病，虽有某种程度的抗体滴度但没有临床表现，并不会诊断为某种自身免疫性疾病，也不需要药物的治疗。但是在孕期则并非如此，这些隐匿的或亚临床的自身免疫性疾病的存在不仅需要药物的治疗，还与病理妊娠如复发性流产、胎盘梗死、羊水过少、胎儿生长受限和胎死宫内、早产以及子痫前期和HELLP综合征发病有关，而病理妊娠的发生或妊娠结局还与用药的起始时间有关联［3-4］。此外，还有可能存在一种情形，即有些女性对自身疾病的严重性或对医疗技术局限性缺乏认识，在不该妊娠、尚需治疗时妊娠，在该如实提供疾病信息时刻意隐瞒了疾病……种种情形，在产科门诊并不是都能获得疾病史供查询。当我们看到病历既往史一栏否认高血压、否认心脏病、否认……这只是一方、来自孕妇方面的否认，不一定是医生要否认的疾病！察言观色的望诊，仔细体检和实验室检查发现蛛丝马迹，都可能在追终溯源中发现异常。不过，意识不到就是想不到，想不到就是做不到，做不到（没有到位的检查）就看不到实质存在的问题。

2    产科医生放宽眼界从整体追查预警信息

对于产科医生，虽然可能存在可知或不可知孕妇既往疾病史的情况，而自身提升的关键是放宽眼界和临床视点，能够在平常的产前检查中发现问题，注重追查可疑的临床征象或预警信息。或许，在产科医生的追查中或在借助内科和其他学科的追查中，能够获得及时的相关内科疾病的诊断和干预治疗。由此看来，在专业学科更专业化的现代医疗诊疗中，产科医生应放宽临床视点，掌握并及时识别孕妇存在的异常征象或情况，尤其发现不能用产科因素解释的临床表现或实验室指标的异常，及时转送其他学科进一步检查和诊治。产科医生是排查的“尖兵”。能不能及时发现产科因素之外的异常和识别出产科因素之外的预警信息，是产科的水平问题；能不能诊治产科之外、间接产科因素的孕产妇疾病，是一个医疗机构整体的水准问题，其中不乏产科的监管和共治的职责。

例如，如何看待蛋白尿与子痫前期-子痫综合征的相关问题，就从某种程度上反映了对子痫前期-子痫多因素、多通路、多机制致病的综合征性质的认识问题［5-6］。子痫前期-子痫是以高血压为基础的疾病，有蛋白尿可以诊断子痫前期-子痫，没有蛋白尿但有其他系统受累也可以诊断子痫前期-子痫。相关的发病风险因素诸多，母体基础疾病如高血压、自身免疫性疾病、肾病和糖尿病等都是发病的高风险因素。但出现蛋白尿更要多注意母体基础疾病相关的肾病和自身免疫性疾病问题的存在［2］。也许受国外指南的影响，目前国内有的医生和学者认为蛋白尿不再重要，某些国外指南在重度子痫前期标准中去除了蛋白尿指标；但如果忽视妊娠期蛋白尿的问题就会导致某些临床遗憾事件的发生。在一次全国性的会议上曾经讨论过1例规律产检的病例，妊娠12、16、20周检查均显示尿蛋白（+），其他“一切正常”，到22周血压升高，开始出现重度子痫前期表现，在28周后病情加重并很快死亡。这是1例系统性红斑狼疮、狼疮肾孕妇的疾病过程和结局。也许我们该疑问：尿蛋白（+）时有什么不正常吗？不正常的问题发现了没有？这个病例最关键的处理问题是“不正常”的问题是什么时候发生的？是什么时候发现的？是什么时候才考虑的对因性治疗？及时的病因查找和干预后能不能不发生子痫前期呢？退一步讲，如果产科医生不能诊断自身免疫性疾病，但是若能在妊娠的12周，哪怕是16周、20周早些将患者转到内科、肾内科、风湿免疫科检查，也许会是另一种结局。

对于存在不能用产科因素解释的征象或临床表现时，早些警惕，早些识别，早些借助其他学科会诊或共诊也是避免产科发生遗憾事件或可避免事件的关键。曾有这样的病例，在产科接受规律产前检查，每次产前检查均有血压、尿蛋白、宫高和腹围的记录，孕期还进行了严格的血糖监测和多次住院管理，最终还是因为自身免疫性疾病在产后死亡。警惕和警觉应当在何时？事实上，这个病例在早孕3个月就已经有四肢发凉、麻木，手指远端指间关节遇冷变白的表现；在孕6个月左右出现双手肿胀、麻木、僵硬；产科监测了血糖在正常范围，但发生的是胎儿生长受限；在足月入院终止妊娠前已经有明显的血小板降低以及肝酶和心肌酶等异常，但没有被重视或认识。产科医生不能只会做宫高、腹围、胎心以及血压和蛋白尿的检测者，不能只会做助产士和护士的工作而忘记了产科医生的自身职责。产科医生应当会发现病理问题和病理产科，应当会预防病理问题或病理产科，应当会拨乱反正——在产前检查中、在产程和分娩中、在产后和远期生命时期的护佑中！可见，产科医生放宽眼界，从母体整体追查所有预警信息至关重要。

3    从发病机制方面提升对病理妊娠与内科疾病关联的认知

对于产科专科医生，是只注意子宫-胎盘-胎儿，只注意产科相关疾病，还是将子宫-胎盘-胎儿与母体作为整体来进行观察和分析，这是评价一名产科医生的关键所在。应通过对产科疾病的发病基础和发病机制的深入研究，达到对产科疾病和病理妊娠与某些内科疾病关联的认识的提升，从而提升临床诊治处理能力，从而改善产科结局，也同时改善母体整体结局。就子痫前期-子痫综合征的发病因素与诸多母体基础疾病有关来讲，其中高血压是高风险因素之一，而高血压本身就包括各种各样的原发性高血压和继发性高血压，这些因素本身就可能是造成与高血压疾病发病相关的子痫前期-子痫综合征多种母体发病的临床特征。可以有以中枢神经系统包括高血压脑病、脑卒中为主要表现者，也可以有心血管系统包括心衰和肺水肿甚至动脉夹层相关联者等等。当有人提出不典型的子痫前期和（或）不典型的HELLP综合征时，若能从其综合征性质来认识，从多因素、多通路和多机制致病来认识，也许就能看到妊娠者存在胎盘-胎儿所致的共性问题，也能看到每例发病者存在的个体异质性问题。认识子痫前期-子痫存在发病背景的复杂性和临床表现的多样性，就能看到临床首发症状的多样性和器官系统受累及受损害的不平行性，也就能认识所谓不典型临床表象的真实所在［7］。虽然HELLP综合征有完全性和部分性之说，但临床中最需要关注的是发展中的HELLP综合征，也即在未发展到完全性时的部分性HELLP，及时发现、及早干预处理是临床实践成功的关键［8］。如果认识到不存在高血压而独立于子痫前期之外的HELLP综合征，也就不会质疑血压正常的“不典型”的HELLP综合征问题了。其实，很早就已经认识到子痫前期-子痫与HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝共享某些发病机制和存在某些相似的临床表现，而对于HELLP综合征的研究进展也已经提升到了其与溶血性尿毒症综合征及血栓性血小板减少性紫癜共享某些发病基础和发病机制的认识阶段，提升到与某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征存在关联的认识阶段，在妊娠期相互触发、诱发。如果能从发病基础和发病机制认识病理妊娠包括子痫前期-子痫综合征，包括HELLP综合征与这些母体基础疾病的关联，就能从局限的产科视野中跳出来，及早诊断出相关的母体基础疾病并给予对因性治疗措施，也就不会仅仅局限于产科抗高血压和抗痉挛的对症性手段［2］。例如，在临床病例分析和审查中，会看到有多少自身免疫性疾病相关的不良产科事件是以子痫前期-子痫和（或）HELLP综合征为首发临床病症，而又以反复出现的蛋白尿或血小板变化为首发征象，而且还可见到存在的血液系统或高血脂等等的预警信息，对这些的无视、忽略或无知，造成了诊断延误和救治延迟后的遗憾。如果最终救治的结果反映了一个医疗机构整体水准的话，那么，产科医生能不能及时发现这些病患则是产科的水平问题。所以，产科医师既要能发现异常的潜在疾病和病史，还要随时随地警觉和发现非产科因素能够解释的预警信息或征兆，更要在足够的全科知识支撑下，不断掌握相关基础医学和临床医学的研究进展，从发病基础和发病机制将病理妊娠与母体内科基础疾病相关联。对于早发子痫前期、重度子痫前期、HELLP综合征，一经诊断就要及时与自身免疫性疾病例如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征进行鉴别和排查等等［2］，及时的诊断获得及时的对因治疗，及时的足量的激素、及时的血滤会及时挽救重症孕产妇的生命。

做产科医生不简单：能急救、急治是产科医生的岗位职责，能做好预防、拨乱反正是产科医生能力的提高。如果不掌握足够的专业背景知识，贸然行事会铸成大错。我们能够看到基层医院的艰难，更能看到基层医院产科医生的风险。产科离不开血源，但当有的基层医院的医生在孕妇血小板20×109/L而没有充分的血浆、也无血小板情况下成功施行剖宫产时，且不论其他技术等相关问题，凝血系统等其他检验就非常重要，而不同的疾病背景更是关键所在。同样是低血小板，血小板聚集消耗性的自身免疫性相关疾病就与血液学科的再生障碍性贫血截然不同，出血的风险有所不同。基层医院的医生不是贸然行事，但其他医生也不能贸然效仿，对于疾病背景的了解至关重要。

看来，在多种多样的母体基础状况的背景条件下，从某种程度上讲，产科医生是发现、排查内科疾病存在的第一人，这也是保证母儿安全的第一步。产科医生会“动手”是第一基础，而会“动脑”则是高一阶层。产科医生该用全科眼界审视每一位孕产妇，做好内科疾病的识别和风险防范。产科患者并非仅存在产科疾病，产科疾病也并非仅是产科原因；产科疾病治疗并非仅是产科措施，非产科原因需附加非产科手段。产科医生的警觉性和提示性以及对非产科因素的把控性，会推动和提升全学科和多学科对妊娠存在内科疾病的识别和风险防范。