孕妇检查模型

摘要： 目的 探讨产时胎心减速特征对Ⅱ型胎心监护解读的临床意义。方法 分析2014年11月至2015年12月在民航总医院住院分娩的足月单胎481例孕产妇分娩前20 min胎心监护图形。根据新生儿脐带血血气pH<7.20和 （或） 碱剩余 （BE） <-12 mmol/L分为酸中毒组 （137例）， 其余为非酸中毒组 （344例）。探讨产时胎心减速特征 （单位时间减速面积和减速持续时间比例）与新生儿酸中毒的关系及其预测价值。结果 酸中毒组单位时间减速面积 ［6.297 （2.78~7.42） m2/20 min］ 和减速持续时间比例 ［（31.64±17.72） %］ 均显著高于非酸中毒组 ［2.99 （1.12~3.99）m2/20 min， P<0.001；（20.20±15.17） %，P<0.001］。分娩前20 min图形单位时间减速面积AUC为0.722 （95%CI0.661~0.783）， 预测酸中毒敏感度和特异度分别为71.58%和60.09%。减速持续时间比例AUC为0.678 （95%CI0.614~0.742）， 预测酸中毒的敏感度和特异度分为72.63%和68.20%。经过验证， 这两项胎心监护减速特征对判断酸中毒的敏感度为66.67%和61.90%， 特异度为75.00%和65.38%。单位时间减速面积的AUC大于减速持续时间比例的AUC， 差异有统计学意义 （Z=3.215， P<0.05）。结论 产时胎心减速特征 （单位时间减速面积和减速持续时间比例） 对辅助Ⅱ型胎心监护的解读有一定的临床价值。

关键词： 胎心监护； 血气分析； 酸中毒； 减速

减少胎儿缺氧和酸中毒一直是产科的主要目标 ，为 了 实 现 这 一 目 标 ，电 子 胎 心 外 监 护（EEFHRM） 已成为产时胎儿监测中应用最为广泛的手段。然而， 其主要缺点是监护图形的解释是主观的， 甚至因产时常规连续胎心监护， 增加了剖宫产和手术助产率。2009年， 美国国家儿童保健和人类发育研究所 （NICHD） 及美国妇产科联盟（ACOG） 对胎心监护做出解释［1］ ， 将图形分为： Ⅰ型为正常图形， Ⅱ型为不确定图形， Ⅲ型为异常图形。其中， Ⅱ型即 “不确定图形” 所占比例最高， 它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常， 需要继续监护， 重新评估。由于对胎儿宫内安危的不确定， 分娩时机、 分娩方式的把握都成为棘手问题， 这也成为困扰临床医生的重要问题。本研究团队在前期研究中发现 “单位时间减速面积” 和 “减速持续时间比例” 与新生儿酸中毒有一定关系［2］ 。本研究拟通过分析本中心数据并进一步扩大样本量， 试图寻找合适的界值点， 并对指标的预测价值进行验证， 进一步明确其对产时Ⅱ型胎心监护解读的意义。减速特征 （单位时间减速面积和减速持续时间比例） 对辅助Ⅱ型胎心监护的解读有一定的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取从2014年11月至2015年12月于民航总医院住院成功分娩的孕妇481例。纳入标准：（1） 所有孕妇均为足月单胎。 （2） 有阴道分娩条件。排除标准：（1） 胎儿畸形。 （2） 第一产程剖宫产孕妇。 （3） 胎心监护图形资料缺损。按照是否存在酸中毒分为酸中毒组和非酸中毒组。酸中毒组诊断标准如下［3］ ： 新生儿出生后即刻脐动脉血气pH<7.2和 （或） 碱剩余 （BE） <-12 mmol/L， 酸中毒组共入组137例； 非酸中毒组诊断标准： 新生儿出生后即刻脐动脉血气pH≥7.2且碱剩余（BE）≥-12mmol/L， 非酸中毒组共入组344例。

1.2 研究方法 选取分娩前20 min胎心监护图形， 走纸速度为1.2 cm/min （胎心监护仪为英泰公司生产， 型号MPM-100型多功能围产监护系统） 。新生儿分娩时均取脐动脉血血气： 在新生儿娩出后建立呼吸前， 立即靠近新生儿端夹闭脐带， 随后用血气针 （BD PresetTM3mL动脉采血器， 22G X1，EclipseTM针头） 取靠近新生儿端脐动脉血0.5 mL行血气分析 （血气分析仪型号为西门子RAPID Point500全自动血气分析仪） 。取血时间与测量时间不超过10 min。最后记录产程时间和分娩情况。

单位时间减速面积即20 min胎心监护图形中各个阴影面积相加。减速持续时间比例即图中各个短线段时间相加除以总时长 （即20 min） 。分析两组一般资料、 年龄、 孕周、 第一产程时间、 第二产程时间、 羊水Ⅱ度以上污染率、 脐带扭转率、 新生儿出生后Apgar评分和出生体重。对比两组单位时间减速面积 （cm2/20 min）、 走纸速度 （1.2 cm/ min） 和减速持续时间比例。单位时间减速面积计算方法简化为计数减速区面积所包含的胎心监护图纸上最小单元格数量乘以最小单元格面积。减速持续时间比例为各减速从开始到结束的持续时间求和，再除以总时间 （即20 min） 所得比例 （%） 。所有样本中随机抽取70% （335/481） 病例构建受试者工作特征 （ROC） 曲线， 确定最佳界限值作为Cut off值。用所得结果验证随机抽样后剩余30% （146/481） 的病例。

1.3 统计学方法 运用SPSS 19.0统计软件分析，其中计数资料比较采用χ2检验， 经Kolmogorov-Smirnov正态性检验； 正态分布计量资料以均数±标准差表示， 比较采用t检验； 非正态分布计量资料以中位数M （第25及75百分位数） 表示， 比较采用u检验。随机抽取70% （335/481） 的病例， 以新生儿脐血血气结果为诊断金标准， 以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标构建受试者工作特征 （ROC） 曲线， 计算曲线下面积 （AUC）， 根据约登指数 （敏感度+特异度-1） 最高的临界点确定最佳界限值。用最佳值作为Cut Off值， 验证抽样后剩余30% （146/481） 的病例资料， 采用MedCalcV13.0统计软件， 利用全部样本绘制ROC曲线， 并比较单位时间减速面积和减速持续时间比例的 ROC 曲线下面积（AUC） 的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、 分娩情况及新生儿结局对比酸中毒组和非酸中毒组年龄［（28.88±4.01） 岁 vs.（29.17 ± 3.85）岁）］、孕 周［39.61（39~40.35）周vs.39.53（39~40.2）周 ］和 新 生 儿 出 生 体重 ［（3367.54±363.00） g vs. （3408.07±376.09） g）］ 比较， 差异无统计学意义 （P>0.05） 。两组脐带扭转率及新生儿5 min、 10 min Apgar评分比较， 差异均无统计学意义 （P>0.05）， 酸中毒组第一产程时间、 第二产程时间、 羊水Ⅱ+Ⅲ度污染率均显著高于非酸中毒组， 新生儿1 min Apgar评分显著低于非酸中毒组， 差异均有统计学意义 （P＜0.05） 。

2.2 两组胎心减速共同特征对比 酸中毒组和非酸中毒组pH （7.14±0.07 vs.7.27±0.43） 和BE （-10.45±3.07 vs.-6.40±2.52） 比较， 差异有统计学意义 （均P<0.05） 。酸中毒组单位时间减速面积、 减速持续时间比例均显著高于非酸中毒组， 差异均有统计学意义 （均P<0.05） 。

2.3 单位时间减速面积ROC曲线及其验证结果随机抽取获得335例资料， 绘制单位时间减速面积与新生儿脐血pH值的ROC曲线图 ， AUC0.722（95%CI 0.661~0.783）， P=0.000， 当单位时间减速区面积为 3.38 cm2/20 min（走纸速度 1.2cm/min）， 诊断酸中毒的敏感度和特异度分别为71.58%和60.09%。单位时间减速面积按照≥3.38 cm2/20 min （走纸速度1.2 cm/min） 为判断可能存在酸中毒的标准， 验证随机抽样后剩余146例资料， 其判断新生儿酸中毒的敏感度66.67%， 特异度75%， 阳性预测值51.85%， 阴性预测值84.78%， 诊断符合率72.60%。

2.4 减速持续时间比例ROC曲线及其验证结果随机抽取获得335例资料， 绘制减速持续时间比例与新生儿脐血pH值的ROC曲线图 ， AUC0.678 （95%CI 0.614~0.742）， P=0.000， 当减速持续时间比例为22.50%时， 诊断酸中毒的敏感度和特异度分别为72.63%和68.20%。减速持续时间比例按照≥22.50%作为判断可能存在酸中毒的标准， 验证抽样后剩余146例孕妇时， 诊断酸中毒的敏感度61.90%， 特异度65.38%，阳性预测值41.94%， 阴性预测值80.95%， 诊断符合率64.38%。

2.5 单位时间减速面积与减速持续时间比例ROC曲线下面积比较 将全部481例研究对象的单位时间减速面积与减速持续时间比例用于绘制ROC曲线， 分别计算得到单位时间减速面积AUC为0.739（95%CI 0.697~0.778）， 减速持续时间比例AUC为0.692 （95%CI 0.648~0.733） ； 经检验发现单位时间减速面积的AUC大于减速持续时间比例的AUC， 差异有统计学意义 （Z=3.215， P=0.0013） 。

3 讨论

产时对Ⅱ型胎心监护图形的模糊判别， 往往造成产时胎儿窘迫的过度诊断， 已经逐渐成为急诊剖宫产最主要的原因之一， 是目前产科亟待解决的临床问题［4］ 。了解产时胎心减速的病理生理机制可以帮助临床医生更好地读图和采取适当的决策。由于产时子宫收缩， 子宫肌层内的压力可能超过螺旋动脉内压力， 导致母体进入绒毛间隙的血流量间歇性停止。如果血流停止时间延长或显著的胎盘功能损害都可能会导致胎儿酸中毒。面对这样的挑战， 胎儿往往通过重新分配某些重要脏器的血流量， 如大脑、 心脏和肾上腺腺体，而减少血液流向肺、 肝、 肾、 肠和外周等脏器。进一步发展可能造成脑血流的自动调节受损和胎儿心脏输出量的最终减少。严重时脑血流量可能下降超过50%， 甚至会导致潜在的胎儿神经元的损伤。伴随交感神经和副交感神经对胎儿心脏的抑制。另一种解释减速发生的机制是间歇性的阻断了脐带血流。

在胎儿从代偿状态向失代偿状态转化的过程中， 胎心监护图形变化多样， 胎心减速特征很难统一标准和描述。2012年Cahill等［5］ 收集了5388例病例， 按照NICHD指南的分类， 第Ⅰ类和第Ⅲ类图形仅占2%， 而第Ⅱ类图形占所有图形的98%， 可见指南对临床指导的实用性非常有限， 文中同时提出一些不同于NICHD指南的读图方法， 比如分娩前胎心监护减速图形的减速深度、 持续时间、 频率等指标。既往研究尝试将胎心减速类型进行分型， 而本研究尝试通过分析所有胎心减速共同特征， 即单位时间减速面积和减速持续时间比例两个指标， 探讨其与新生儿酸中毒关系， 期待提高对Ⅱ类胎心监护图形解读的准确性［6］ 。

本研究通过回顾性分析481例病例资料， 酸中毒组单位时间减速面积显著高于非酸中毒组。产时的胎心减速往往与宫缩频率、 强度、 持续时间密切相关， 目前对胎心减速的认识主要还是根据减速图形的形态来分型， 分为早期减速， 晚期减速和变异减速。其中以变异减速比例最高约占80%，且形态各异。很难用一种指标比如持续时间或减速深度描述清楚。而单位时间减速面积是一种综合了减速时间， 减速深度的综合指标。因此， 它可以反映产时胎儿缺氧的严重程度， 理论上单位时间减速区面积越大， 新生儿发生酸中毒的可能性就越高。Giannubilo等［7］研究了该中心26例酸血症和30例对照组的分娩前至少1 h不中断的胎儿电子监护， 利用数字分析与Autocad 2004系统， 计算了减速区面积， 结果发现， 研究组减速的数量和总减速区面积显著高于对照组。不同于既往研究对减速区面积的计算依赖计算机辅助计算， 本研究计算减速区面积的方法采用计数减速区面积小格数 （本中心走纸速度1.2 cm/min， 每平方厘米面积包含25小格）， 使得临床医生应用该指标有了更好的可操作性。为了进一步验证单位时间减速面积对Ⅱ类胎心监护图的临床诊断价值， 随机抽样70%（335/481）的病例， 对其ROC曲线图进行分析。单位时间减速面积ROC的最佳值指标作为Cutoff值是3.38 cm2/20 min， 预测剩余30% （146/481） 的患者新生儿的预后 （是否存在酸中毒）， 结果显示，其敏感度 66.67%， 特异度 75.00%， 阳性预测值51.85% ，阴 性 预 测 值 84.78% ，诊 断 符 合 率72.60%。该指标特异度较好， 敏感度稍差， 提示产时单位时间减速面积不足3.38 cm2/20 min时， 出现胎儿酸中毒的可能性较小， 便于我们在Ⅱ类胎心监护中筛出低危的人群， 给予继续观察的机会。

同时， 酸中毒组减速持续时间比例显著高于非酸中毒组。Frasch等［8］ 用胎羊脐带阻断试验， 从动物模型角度， 研究重度可变减速频率与酸中毒的相关性。量化酸中毒的时间过程， 对10头胎羊进行了一系列的轻度脐带阻断 （每5 min阻断1min） 、 中度阻断 （每3 min阻断1 min）， 重度阻断 （每2 min阻断1 min）， 持续1 h或直到胎羊动脉血pH值下降到小于7.00。研究发现， 脐带阻断导致碱剩余减少和乳酸的增加， 且二者高度相关。这与本研究酸中毒组减速持续时间比例显著高于非酸中毒组结果一致。分析原因可能是减速频率增加会使得胎儿调整酸碱平衡的代偿时间严重不足， 从而导致了酸中毒的发生及发展。为进一步验证减速持续时间比例对Ⅱ类胎心监护图的临床诊断价值， 随机抽样70% （335/481） 的病例， 对其ROC曲线图进行分析。减速持续时间比例ROC的最佳值指标作为Cut off值是22.50%， 预测剩余30% （146/481）的患者新生儿的预后 （是否存在酸中毒）， 结果显示， 其敏感度61.90%， 特异度65.38%， 阳性预测值41.94% ，阴 性 预 测 值 80.95% ，诊 断 符 合 率64.38%。减速持续时间比例作为一个临床更直观的指标， 其ROC最佳值22.50%， 提示减速持续时间比例不超过1/4左右时发生新生儿酸中毒的风险较低。

本研究对全部481例病例的单位时间减速面积的曲线下面积和减速持续时间比例的ROC曲线

下面积相比较， 前者优于后者， 且差异有统计学意义。原因可能是减速持续时间比例只是测量了减速的持续时间长短， 忽略了减速的深度造成的。Sheiner等［9］发现胎儿心率低于70次/min与pH异常的似然比为3（95%CI 1.02~8.6）， 有显著相关性。可见减速深度对酸中毒有一定关系。而单位时间减速面积则涵盖了减速深度指标， 但减速持续时间比例的优点则简单直观。

单位时间减速面积和减速持续时间比例可作为一种有效的辅助指标来指导临床决策。但上述两个指标还要结合患者个体情况， 产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等多个因素综合分析。本研究也存在一定的局限性， 例如没有考虑胎心基线的变化 （基线范围和基线变异） 。而且是单中心研究， 仍需多中心研究的论证。本研究团队会继续寻找产时胎心监护更易识别的其他新的指标。笔者认为通过对胎心监护图形的正确解读， 有利于帮助产科医生明确胎儿在宫内的安危状况， 从而制定一系列具有针对性的干预措施， 进一步减少因产时胎儿窘迫而进行的剖宫产以及围产儿不良结局。