产科急救新进展

“妊娠不是病，妊娠要防病”，这是林巧稚教授对妊娠特点的论述。但产科疾病变化快、特点急，常需要急救支持，由于关系母儿安全，产科急救较普通急救相比较有其特殊性。第一，产科急救常涉及孕产妇和胎儿。第二，妊娠合并症临床表现与非妊娠期不一致，增加诊治困难。第三，实验室检查等重要指标的正常范围随孕周的变化常有改变。第四，检查和治疗方案制订需考虑母儿近期结局与远期影响。第五，某些生理指标如血压、PaO2和PaCO2等需要调控以确保胎儿的健康。目前，加强产科专业人员培训以及设备投入达到降低孕产妇死亡率目的，已经成为共识。

1  产科急救流行病学

完善的围产期管理与设置齐全的重症监护设施可降低孕产妇死亡率早已成不争的事实。美国研究显示0.1%～0.8%的产科患者需入住综合ICU，1%～2%的孕产妇进入产科ICU（obstetrics ICU，OICU或者Emergency OICU），因此，1%～3%的美国孕产妇需要接受ICU的综合管理与救治。目前，发达国家与发展中国家孕产妇入住ICU率相似。虽然入住ICU孕产妇总体人数所占比例较低，但入住ICU的孕产妇死亡率高达10%左右。如何结合孕产妇生理与病理学变化对入住ICU的孕产妇进行管理与救治，对降低孕产妇死亡率非常重要。目前，随着孕产妇管理的进一步规范、ICU救治水平的提高，孕产妇死亡率大大下降，但孕产妇总体死亡率降低仍未达到WHO制定的到2015年孕产妇死亡降低75%的目标。由于ICU资源短缺，在美国马里兰州也只有41%的孕产妇死亡患者接受过ICU救治。同期，2011年英国研究显示孕产妇死亡病例中也只有50%接受过ICU救治。由此可见，产科危重症患者中相当大的一部分未能接受ICU救治。虽然目前没有中国产科入住ICU全国资料，据此可以推测，数据不应乐观，加强中国危急重症孕产妇医护人员队伍建设及ICU的管理值得中国同行重视。

从产科患者进入ICU的原因分析，主要分为产科并发症（产科疾病）和妊娠合并内科疾病，其中产科因素占50%～75%。在产科因素中，子痫前期、产科出血、产科感染约占80%；而入住ICU的妊娠合并内科患者中，因各地变化较大，支气管哮喘、社区获得性肺炎、泌尿系统感染、肺栓塞、血管疾病、创伤和药物滥用在发达国家较为常见，但病毒性肝炎、粟粒性肺结核、寄生虫感染、风湿性心脏病和自杀则在发展中国家较为常见。对孕产妇入住ICU所占比例，不同医院的差异性较大，大约12%～45%的ICU患者为妊娠期患者，其中50%为分娩期或分娩后24 h以内，10%～15%则为产后患者，与其相对应的，25%孕产妇死亡发生在妊娠期，26%发生在分娩期，49%为产后。

2  围产期危急重症患者的早期识别

诸多资料显示，产科急救成败的关键是对围产期患者病情恶化前进行识别，而危急重症患者在疾病变化之前可有一段稳定期，在这个时间段早期识别、及时干预可避免危重症的发生，从而达到降低孕产妇死亡的目的。

在美国，1/3的孕产妇严重不良妊娠结局（severe maternal morbility，SMM）和死亡（maternal death，MD）可以避免，主要原因为诊断延迟、处置延迟、转诊延迟，因此对产科患者特殊生理变化等因素考量的早期预警系统的建立非常重要。现常采用英国改良的产科早期预警参数（MEOWS）作为产科急救的启动指标，其对预测产科并发症敏感度、特异度良好，使用简单。2012年，作为爱尔兰护理、助产妇部门和国家临床计划办公室之间的合作项目，创立了国家临床指南孕妇早期预警系统。2014年在美国，孕产妇安全国家联盟（National Partnership for Maternal Safety）也提出了同MEOWS相类似的单一参数的孕产妇早期预警标准。最近，英国产科麻醉协会提出了产科患者统一的早期预警评分（ObsEWS），其中包括呼吸、氧饱和度、体温、收缩压、舒张压、脉搏6项指标，适用于产科、产房以及社区机构。Carle等报道回顾性研究英国国家ICU审计研究中心的数据显示，ObsEWS具有早期识别的预测性。中国分娩基数大，医护人员素质不一，如何选择方便、简捷、临床有效的预警指标来指导临床管理，对改善中国产科医护人员重救治、轻预测与预防的情况以及降低孕产妇死亡率十分必要。

3  产科危急重症患者转诊与救治

产科危急重症患者救治与非孕妇救治原则一致，需要有救治团队、救治场地（通常是ICU、设备与药物），所以，根据患者病情，如何将高危患者安全转运到有救治条件的医疗机构，值得重视。有效救治人员组成、场地设置是降低重症孕产妇死亡率的重要步骤。在欧美国家，多学科诊疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）已成常态。利用MDT改善产科重症孕产妇临床结局，也已经成为共识，妊娠期危急重症患者救治过程中，人员组成除ICU团队包括重症医学医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、理疗师外，还需产科医生、熟悉妊娠病理生理变化的产科麻醉医师、母胎医学专家、助产士、新生儿科医师。对入住ICU的产科危急重症患者管理，应包含由各专科组成的高级医师团队，需要根据患者病情、诊疗效果定期专家会诊；对参与重症孕产妇管理的产科和麻醉科医生、管床护士/助产士需经过产科和重症医学科的共同培训；虽然ICU医师对产科危急重症患者进行救治已经成为共识，但是由产科ICU（OICU）或者综合ICU（GICU）处置，目前意见不一，问题焦点是产科是否应该单独建立OICU问题。近年来，有专家建议：无论是产科单独建立OICU或者利用GICU处理产科危急重症患者，对管理人员来说既要熟悉ICU管理、又要有产科重症教育、培训和管理背景。但目前我国住院医师的培训机制仍难达到理想产科ICU的要求。尽管某些妇产科住院医师培训会轮转普通ICU，但仍不能接受正式的产科急救的相关训练。目前，美国、英国等发达国家对产科医师接受ICU培训达成共识。针对此问题，值得中国产科医生借鉴。鉴于产科医师的工作性质与中国现况，如何把产科医师培训成为既具有全科医师（general practitioners）知识，又拥有外科医师（surgery doctor）以及重症医学医师（critical medical doctor）操作能力的医师至关重要，有助于改善产科患者结局。 

4  产科ICU重症病情评分与结局预测

危重监护（critical care）这一概念包涵了高配置病房管理（high-dependency）和重症监护病房管理（intensive care），而产科重症监护，顾名思义则是针对危重孕产妇这一特殊群体，应综合考虑孕期生理变化、胎儿状况、母儿共同安全。2010年英国重症医学学会提出了产科危重监护的标准，明确清晰的描述了产科重症监护的情况和治疗，旨在优化护理和设备使用，促进对产科危重症患者的管理，目前，广泛应用于英国各地区医院（见表1）。有研究显示，作为不同妊娠期产科疾患者入住ICU的标准和对孕产妇结局的预测有相当好的临床实用价值。

在入住ICU患者结局方面，目前仍然没有专门诊断产科患者结局的指标，目前，对于产科危重患者疗效判断和预后估计则多采用APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation system）评分系统，其预测死亡率的正确率达86%。但荟萃分析显示，采用APACHEⅡ评分系统评估危急重症产科患者的病情，该标准过高地估计了产科患者的病死率，仍需针对产科患者的预测模型。

5  产科急救管理

为做到有效管理，临床上产科ICU患者的管理大致可以分5步。

5.1  确定妊娠并发症、还是妊娠合并内科疾病 由于妊娠，妊娠合并内科、外科疾病的临床表现常不十分典型，增加了鉴别诊断困难，例如：导致妊娠期血压升高原因有：子痫前期、妊娠合并慢性高血压、或者在慢性高血压基础上并发子痫前期、以及其他可以导致血压升高的其他妊娠合并内科疾病，由于病情复杂，往往多数考虑为子痫前期，但有时可导致误诊。同样，急性病毒性肝炎也与妊娠急性脂肪肝表现相似。虽然存在诊断困难，但尽早区分导致产科危急重症是起源于内科疾病、抑或是产科并发症，对于选择正确的治疗方案、改善患者结局是十分重要的，及时终止妊娠可逆转妊娠合并症的进展是众所周知的。如何尽快提高产科危急重症患者诊断正确率，做到精准治疗，是值得考虑的临床问题。

5.2  入住ICU患者是否存在多器官功能衰竭  实际上，是运用目前诊断手段准确评估产科危急重症患者器官功能。妊娠并发症、或者妊娠合并内科疾病患者入住ICU常见指征为多器官功能衰竭，特别是肾功能衰竭和凝血功能障碍。虽然急性肾小管坏死是导致未孕患者急性肾功能衰竭较为常见病理生理变化，但其只占7%～20%的产科肾功能衰竭患者，导致孕期急性肾功能衰竭原因多见产科性出血、子痫前期，多与肾脏血流动力学改变相关，当休克伴随微血管血栓时，弥漫性血管内凝血可导致严重的缺血性肾损害。孕产妇存在急性肾皮质坏死时会出现无尿和可能会出现明显残余肾功能不全需要长期透析。

5.3  产科危急重症患者，继续妊娠是否会对母亲或胎儿造成风险  实际上为分娩时机的决策问题。产科危急重症患者分娩时机选择，应考虑诸多因素。如子痫前期等妊娠并发症、或者在孕期加重的妊娠合并内科性疾病（如妊娠合并系统性红斑狼疮），常在分娩后患者病情能得以迅速改善，稳定病情后的分娩则有利于母儿安全。当妊娠合并内科疾病、或者终止妊娠不能改善母儿预后时，终止妊娠时机则需权衡利弊、充分评估紧急分娩对母儿利弊，但总的一个原则即母亲的安全优先于胎儿。但当孕产妇出现脑死亡、或合并无法治愈的疾病时，应充分咨询医学伦理学家，结合孕周、考虑胎儿成熟度以及医院的条件，综合分析胎儿取舍。

5.4  产科危急重症患者分娩方式以及麻醉方式的选择  产科危急重症患者的分娩方式选择除主要依据分娩孕周、胎儿情况外，孕妇病情严重程度也必须予以重视。大多数妊娠期危急重症患者因为发病急、病情重，常需要短时间内终止妊娠，如前置胎盘合并产前出血患者、或者病情重不能耐受阴道分娩的患者常需要剖宫产终止妊娠，如妊娠合并心衰患者。因此，70%的ICU产科危重症患者采取剖宫产分娩。麻醉方式选择也应综合考虑，择期剖宫产术通常在腰硬联合麻醉下进行，然而当患者出现休克、呼吸窘迫、癫痫发作、凝血功能障碍时，低血压、椎管内麻醉局部血肿的风险显著增加。这种情况下，全身麻醉为首选，尽管妊娠期插管麻醉可增加插管失败、上呼吸道阻塞和胃内容物误吸的风险。

5.5  产科危急重症患者管理模式从“call”到“on call”的转变  虽然，从临床工作性质上看，产科医师既有手术操作（属于外科），处理重症患者既要有娴熟的手术技巧，又要有胆大心细的工作作风；但由于产科危急重症患者常合并内外科疾病，常需要在短时间内进行内外科疾病的诊断与鉴别诊断、况且尚需要考虑宫内胎儿情况，所以，实际临床工作中，产科医师承担了内外科医师、新生儿的部分工作，责任大、任务重，稍有不慎，导致SMM与MD发生率升高。虽然，全球孕产妇死亡率已经有不同程度的降低，但可避免的孕产妇死亡仍然占60%～70%，其多数原因为来自医疗水平不足。由产科诱发的医疗诉讼占医疗诉讼的较大比例，有资料显示：在2564例医疗诉讼中，第一顺位是新生儿神经系统损害（占28.8%），第二位是死胎与新生儿死亡（占14.4%），多数与产科医师的孕期、产时诊断与处理的延误相关。若诊断脐带脱垂到胎儿娩出时间（diagnosis to delivery interval，DDI）小于30 min，可以改善胎儿结局。因此，产科患者病情变化快、医师风险高、是一高危职业，但在产科行业内树立风险管理（risk management）意识，纠正以往出现急诊叫医师（call）、改为对有高危因素患者随时处置（on call）、在产科医护人员中开展相关急救技术培训，如：A（气道管理）、B（呼吸支持）、C（循环支持）、D（药物使用）、E（治疗效果评价）、F（胎儿评估与管理）模拟培训，并熟练应用于临床，达到低SMM、MD发生率是可行的。近年来，美国妇产科学会正在积极倡导医师从“call”到“on call”的转变，也就是倡导“住院”医师（hospitailist doctor）制度，更好地保障患者安全，值得中国医师思考。