老年房颤患者的抗栓治疗

老年人护理模型

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（医学相关文章）老年房颤患者的抗栓治疗

预防脑卒中和血栓栓塞是老年房颤抗栓治疗的主要目标。目前在我国维生素K拮抗剂华法林或新型口服抗凝药（NOACs）达比加群、利伐沙班是预防房颤血栓并发症的主要药物。其他2个NOACs（阿哌沙班及依度沙班）尚未在中国获批房颤适应证。

一、抗栓治疗的策略

房颤抗栓治疗策略为识别真正需要抗栓治疗的患者（男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分），推荐根据患者血栓和出血危险分层进行抗栓治疗。血栓风险低危的患者（男性CHA2DS2-VASc=0分、女性CHA2DS2-VASc=1分），不需要抗栓治疗。值得注意的是，CHADS2评分=0分的患者并不是真正血栓低危的患者，其年卒中事件发生率与CHA2DS2-VASc评分为0~3分者相当。

老年房颤抗栓治疗策略选择的建议：

（1）血栓高危者：建议口服抗凝药物治疗：①华法林，维持INR 2.0~3.0，或1.6~2.5（≥75岁或HAS-BLED评分≥3分的出血风险高危者）；②达比加群或利伐沙班。

（2）血栓中危者：建议①口服抗凝治疗：华法林，维持INR 2.0~3.0，或1.6~2.5（≥75岁或出血风险高危者）；达比加群或利伐沙班；②抗血小板治疗：不愿意口服抗凝药物或者抗凝药物禁忌患者，评估出血风险后，视患者意愿可选用阿司匹林联合氯吡格雷，或者阿司匹林。

（3）血栓低危者：CHA2DS2-VASc评分低危患者不用抗栓药物，CHADS2评分低危患者视风险情况及患者意愿选择相应药物。

二、抗栓药物

（一）华法林

1．适应证及用法

血栓风险中高危的老年房颤患者推荐使用华法林。国内外房颤诊治指南推荐INR值维持于2.0~3.0之间，在此范围内可以发挥预防脑卒中的最大疗效，同时出血并发症风险较低。高龄（≥75岁）、肝肾功能减退等因素是华法林抗凝出血的独立危险因素，高龄患者平衡血栓及出血风险后INR可维持在有效值的低限。本共识结合国际/国内房颤抗凝治疗指南建议和老年患者血栓及出血风险特征，建议非高龄老年患者INR值2.0~3.0，高龄或出血高危患者INR值1.6~2.5，延续《老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）》的相关建议。

华法林起始剂量每日1片（2.5或3.0 mg/片），用药前须测定基础INR值，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量。对华法林反应敏感的患者可酌情减少起始阶段剂量并加强监测。若连续2次INR达2.0~3.0（≥75岁者，1.6~2.5），可每周测定1次，稳定1~2周后可每月测1次。治疗稳定后某次监测INR轻度增高或降低可以不急于改变华法林剂量，但需分析原因，并于短期内复查。如连续2次INR位于目标范围之外应调整剂量，并加强监测。

鉴于华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当可能导致出血或无效抗凝，因此定期评估抗凝治疗强度和稳定性至关重要。治疗目标范围内时间（TTR）可用于评估华法林治疗的有效性和稳定性，在血栓高危患者中TTR>70%才能有效预防血栓。亚洲人群华法林大出血或颅内出血风险高于其他人种，其原因可能与治疗者TTR较低或INR波动有关，因此个体化检测调整INR尤其重要。

2．使用注意事项

关注出血风险。使用华法林的主要风险是出血，尤其是危及生命的大出血，多发生于用法不当或未及时监测导致INR过高时。服药前须向患者和家属沟通治疗的必要性、出血风险和严密监测的重要性，鼓励患者准备治疗日记以记录INR值。华法林的抗凝作用受到多种药物（如抗生素、抗真菌药、胺碘酮、他汀类、贝特类、非甾体类抗炎药、组胺再摄取抑制剂、某些中草药等）、食物或酒精影响，因此用药期间必须坚持长期随访，密切观察出血不良反应，根据INR值调整用药剂量。不推荐常规限制富含维生素K类食物的摄入。

高龄或出血高风险的老年房颤患者首次使用华法林可考虑住院观察。存在下列情况时暂不宜进行华法林治疗：围术期（包括眼科和口腔手术）或外伤；高血压未获控制（血压≥160/100 mmHg）；严重肝肾功能损害；活动性消化性溃疡；两周内大面积脑梗死；凝血功能障碍、出血性疾病或出血倾向。

3．严重出血及高INR的处理

抗凝相关严重出血的定义：颅内、脊髓或腹膜后出血；可直接导致死亡或需手术治疗；需要输注浓缩红细胞≥2个单位；血红蛋白浓度下降≥50 g/L。处理严重出血建议有血液专科医生参与。

（二）新型口服抗凝药

推荐：在老年房颤患者中应用NOAC，尤其是不能或不愿接受华法林治疗、以往使用华法林发生出血或INR不稳定的老年患者可优先考虑使用。

1．适应证及用法

NOAC推荐用于CHA2DS2-VASc评分≥1分（或CHADS2评分≥1分）、适于抗凝治疗的老年房颤患者。应用前需要评估患者的出血风险、肾功能、认知功能、合并用药和治疗依从性，并根据患者特点选择适当剂量。对HAS-BLED评分≥3分、高龄、肾功能不全〔经Cockcroft公式计算内生肌酐清除率（CrCl）30~50 ml/min〕的患者可选择低剂量治疗。

老年房颤患者NOAC应用剂量建议：

（1）达比加群：①年龄<75岁、出血低风险（HAS-BLED评分<3分）的老年患者建议剂量150 mg，2次/d；②年龄≥75岁、出血风险较高（HAS-BLED评分≥3分）、低体重（<50 kg）、中度肾功能不全（CrCl 30~50 ml/min）、需联用存在相互作用药物（如维拉帕米）的患者建议剂量110 mg，2次/d；③重度肾功能不全（CrCl<30 ml/min）者禁用。

（2）利伐沙班：①一般老年患者可考虑20 mg，1次/d；②年龄≥75岁、出血风险较高、中度肾功能不全患者建议使用剂量15 mg，1次/d；③严重肾功能不全（CrCl<15 ml/min）者禁用。

2．使用注意事项

（1）由于NOAC半衰期较短，停用后12~24 h抗凝作用即可消失，因此减少服药遗漏至关重要；治疗前需评估老年患者认知功能，加强相关知识教育以提高长期治疗依从性。

（2）如发现药物漏服，6 h以内（2次/d的药物）或12 h以内（1次/d的药物）可补服1次，超出时限者不再补服。

（3）如不慎超量服用，需严密观察出血反应；误服双倍剂量者，如服用1次/d的药物，可在24 h后继续服用原剂量，2次/d的药物则需要停用1次，24 h后恢复原剂量。

（4）使用NOAC者不需常规监测凝血指标，但在下述情况应及时检测：发生严重出血或血栓栓塞事件；需进行手术操作；发现肝肾功能异常；出现可疑药物相互作用或过量用药。

（5）服用达比加群者可测定活化部分凝血酶原时间（aPTT）或蝮蛇抗栓酶直接凝血酶时间，服用利伐沙班者可测定凝血酶原时间（PT），高于正常上限2倍以上者出血风险增加。

（6）治疗过程中应加强门诊随访，至少每2~3个月1次。

（7）NOAC治疗中需注意评估患者肾功能状况，肾功能正常者每年1次、肾功能减退者每3~6个月1次进行血常规和肝肾功能检查，据此调整剂量，必要时应停用NOAC或换为华法林。

3．NOAC出血并发症的处理

NOAC出血的处理应根据临床情况进行。此外，NOAC半衰期短，停药后12~24 h抗凝作用基本消失，因此需要了解患者最后1次服药的时间和剂量，对合并用药情况进行评估。发生出血后是否恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。

建议：

（1）对非致命性出血，及时停药、给予压迫止血或外科手术止血。

（2）血流动力学不稳定的患者可给予扩充容量，必要时输注红细胞、血小板和新鲜血浆。

（3）达比加群所致出血采用利尿、血液透析等措施有效，必要时可以采用。

（4）一旦发生致命性出血，有条件应立即组织相关多学科联合会诊商讨治疗决策，同时积极止血、扩容并稳定血流动力学参数和生命体征，可考虑输注浓缩凝血酶原复合物（剂量20~30 U/kg，可重复1~2次）或活化的凝血酶原复合物；抗纤溶剂和去氨加压素也可考虑。

（5）新鲜冰冻血浆对逆转抗凝作用不大，但可用于扩容；维生素K和鱼精蛋白对治疗NOAC出血无益。

（三）抗凝药物的转换

不同抗凝药物之间的转换需遵循不中断治疗和尽量减少出血风险的原则。

（四）抗血小板药物

建议：在血栓风险较低的老年房颤患者，抗凝治疗禁忌或不愿接受华法林或NOAC抗凝治疗者，视患者意愿，考虑使用抗血小板药物。

阿司匹林推荐剂量为75~100 mg/d；如应用氯吡格雷，剂量为75 mg/d。阿司匹林75~100 mg/d与氯吡格雷75 mg/d双联治疗可考虑用于不能或不愿接受抗凝治疗且CHA2DS2-VASc评分1分的老年患者。

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