2016心脏病总结之心律失常和心脏植入装置

一、心律失常和导管消融术

1.室上性心动过速：诊断和治疗

室上性心动过速（SVT）仍然是急诊住院的常见原因。 REVERT研究评估了SVT的最佳和最有效的急救策略，并比较了改良姿势（腿抬高15秒后仰卧位定位15秒）与标准Valsalva动作（即用力呼气，使压力表刻度达40mmHg，并坚持15秒钟）。结果发现改良姿势组SVT终止的患者比例(43%，n=214)显著高于标准动作组（17％，n=214 ; P <0.0001）。因此，研究组中需要腺苷(50% vs. 69%)或紧急抗心律失常治疗(57% vs. 80%)终止心律失常事件的患者显著减少，并且出院时间无差异。这一发现可能会显著影响日常实践，并减少SVT患者在紧急治疗时的药物相关不适。最新的SVT诊断和治疗可见于2016年EHRA / ESC关于SV治疗的共识。

2.心房颤动：病理生理学、风险、治疗机会和新版ESC AF指南

一项心房重构试验和临床研究引发了关于心房颤动的病理生理学（特别是AF进展驱动因素）的激烈科学讨论。结果显示，心房脂肪组织（以前被认为是AF发展的强风险因素）逐渐被作为AF进展基础的纤维化组织所取代。这些数据可能进一步解释了近期临床研究中描述的肥胖和AF之间的联系。然而，这些研究还表明，减重并不能显著减少AF负担，现在笔者特别感兴趣的是，AF负担的减少是否能与心肌重构逆转相一致，反之亦然（图1）。基于MRI的纤维化检测和量化可记录心肌随时间的变化，并且可以进一步洞察未来AF病理学的重要方面。（图2） 然而，各种方法学的障碍需要被克服，主要是由于心房壁薄，适当的协议是必不可少的。控制心率是全世界AF患者最常选择的治疗方案。支持控制心率以缓解症状和减少房颤相关风险的最佳药物治疗数据是有限的，并且有些存在争议。最近台湾的一项研究分析了采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄控制心率对持续性房颤患者死亡率的长期作用。在调整基线差异后，研究者发现43 879例β受体阻滞剂治疗患者和18 466例钙通道受体阻滞剂治疗患者的死亡风险显著低于168 678例不接受任何控制心率药物的对照组患者。相反，接受地高辛治疗的患者具有更高的死亡风险。最近一项关于控制心率药物的荟萃分析没有显示出β受体阻滞剂具有这种有益作用。这些发现有助于未来关于控制心率药物对持续性AF患者全因死亡风险影响的争论，需要进行临床随机试验来解决这一相关问题。

主动脉瓣狭窄患者通常也常伴有AF，可能在手术早期或经股动脉瓣置换术(TAVI)后早期出现“隐匿性”或进展性AF（所谓的“新发AF”），事实上，与窦性心律的患者相比，经历手术或TAVI干预的房颤患者不仅卒中和出血风险较高，而且总死亡率较高。最近关于这一主题的临床更新指出，与手术瓣膜置换相比，TAVI新发房颤的发生率可能较低。然而，这种患者节律和心率控制方面的最佳治疗策略仍不清楚，特别是胺碘酮用于AF围手术期预防和传统节律控制的作用，以及导管消融作为节律控制策略的作用，需要在临床研究和试验中进一步评估。另一个争议问题涉及最佳抗凝方案，特别是对于TAVI患者：TAVI后的AF患者适合NOAC治疗？维生素K拮抗剂是否是更好的选择？虽然专门的大规模临床试验有很好的证据支持TAVI后应用NOAC，但这个重要问题仍然缺乏答案。

阵发性房颤的导管消融：烧灼还是冷冻？经导管逐点射频消融（RF）和经气囊低温消融治疗阵发性房颤的对比效果虽然已经争论多年，但结果尚不可知。我们现在知道两种消融技术导致相同的节律结果并具有相似的并发症发生率。FIRE AND ICE国际组织的多中心临床试验中，762例阵发性AF患者被随机分配接受隔离肺静脉射频消融或低温消融。在1.5年的随访期间，发现两组之间消融后临床治疗失败（即房颤、心房扑动或房性心动过速复发，使用抗心律失常药物或重复消融）的发生率无显著差异：低温消融组为34.6％，射频消融组为35.9％。两种技术被证明是同样安全的，死亡和脑血管事件的总发生率，以及治疗相关严重不良事件的发生率分别为10.2％和12.8％（P = ns）。副作用发生率相对较高与以前的前瞻性研究数据一致。两个研究组之间的消融后生活质量评估没有差异。在随后的研究中，同一作者报道了低温消融组随访期间重复消融、直流心复律和全因再住院率较低。同样，Freeze AF研究纳入315例阵发性AF患者，比较低温球囊辅助和RF辅助消融。这两项研究（其特征是在RF组有限地采用最新引进的技术）的结果有助于确认低温球囊辅助消融是RF辅助消融治疗阵发性房颤的一种有价值的替代方法。然而，基于RF技术的消融策略是否可以改善伴有阵发性房颤和低电压区域患者的节律控制，仍然需要评估。

STAR AF II研究纳入了589例持续性AF患者，按1：4：4比例随机分配到三个研究组，对比使用RF电流经导管PVI的效果与PVI加线性消融、PVI加心房复杂碎裂电位（CFAE）消融的效果。18个月随访后三组复发性AF患者的比例（59％，49％，46 ％）无显著差异。这些结果与最近的一项荟萃分析报道有所不同，后者分析了有限的序列，与仅接受PVI的患者相比，接受加PVI线性消融的患者复发性房颤发生的相对风险降低51%。这两项研究结果的差异突出了随机研究对于验证先前使用不太严格方法的研究的价值。需要新的研究来确认目前的发现，探讨新的消融方案，并确定持续性房颤患者第一次消融失败后的最佳策略。

患者消融后的最佳抗心律失常治疗还有待确定。在心房颤动导管消融后短期使用抗心律失常药物的研究中，2038例患者在射频导管消融后随机接受抗心律失常药物和安慰剂治疗阵发性、持续性或永久性房颤。在3个月的治疗期间，抗心律失常药物治疗组的复发性房性快速性心律失常的风险降低，而在随后的时间点抗心律失常药物对临床结果没有影响。

导管消融治疗AF是否对卒中率和/或死亡率有影响？在近期的一项瑞典全国性注册研究（n=361913）中，Friberg等评估了AF消融治疗对临床结果的影响。研究者使用了倾向评分匹配，两组患者数相同（每组2836例患者），一组接受房颤消融治疗，一组不接受消融治疗，两组患者的51项特征类似。在校正已知混杂因素后，AF消融与全因死亡率（HR = 0.50; 95％CI = 0.37-0.62）和缺血性卒中（HR = 0.69; 95％CI = 0.510.93 ）发生率显著降低有关。AF消融降低缺血性卒卒中险多数出现在CHA2DS2VASc评分> 2亚组（HR = 0.39; 95％CI = 0.19-0.78）中，在消融后6个月以上未再接受心脏复律的患者中最为明显（HR = 0.68; 95％CI = 0.48-0.97）。这个有争议的话题需要适当规模的随机研究。在这些研究完成之前，高危患者（根据CHADS-VASc评分）应在消融后终生使用抗凝治疗 - 这一点得到2016年ESC AF治疗指南的强烈支持。

新的AF指南强调了对心房颤动患者的个体化、精细化策略。重要的是，指南描述了新的AF风险因素的作用、生活方式改变对于减轻AF负荷和减少AF相关风险的重要性。此外，还提出了AF综合性治疗、AF心脏病小组和患者参与共同决策的益处，并建议采取具体行动，为AF患者提供最佳治疗方案。

3.脑卒中的预防

最近ARISTOTLE研究的一个子分析报道了一个有趣的发现，即“肥胖悖论”。在本研究中入选的17 913例患者中，7159例为肥胖，6702例超重，4052例正常。在1.8年的随访期间，高体重与全因死亡率风险较低有关（超重，HR = 0.67; 95％CI = 0.59-0.78;肥胖，HR = 0.63; 95％CI = 0.54-0.74）。这种益处延伸到女性的卒中风险（P = 0.048），但男性无获益。无肥胖者与不同的出血风险相关。对这一发现的可能解释是，更早更严格地联合使用药物、生活方式改变和更好的代谢储备可能最终影响肥胖患者的中期预后。

另一个有趣的发现是在Engage AF-TIMI 48研究最近的亚分析中观察到的。研究结果显示，与维生素K拮抗剂（VKA）治疗相比，依度沙班 30mg组（HR= 0.92; 95％CI = 0.83-1.01，P = 0.08）全因死亡率低于依度沙班 60mg组（HR = 0.87; 95％CI = 0.79-0.96，P = 0.006）。尽管依度沙班低剂量组缺血性卒中的风险明显增加（HR = 1.41; 95％CI = 1.19-1.67，P <0.001），而高剂量组中没有出现（HR = 1；95% CI = 0.83-1.19，P = 0.97）。依度沙班治疗者的总死亡率较低主要是由于依度沙班组（特别是低剂量组）的致死性出血率显著降低。这些发现使我们更关注平衡给药或口服抗凝剂相关的风险和获益，并将药物治疗的目标从血栓栓塞事件转移到心血管疾病。此外，进一步的亚组分析能够证明依度沙班在其他高风险亚组（例如老年人和摔倒风险增加的患者）中一致的临床净有效性和安全性，因此该药物是预防卒中的合理选择。

最近的一项随机对照研究（Ensure AF）显示，在围手术期房颤复律时口服依度沙班60 mg每日一次的有效性和安全性与VKA相似。在心脏复律后30天使用早期或延迟策略，1095名例使用依度沙班的患者卒中、心梗、外周栓塞和心血管死亡的总发生率为0.5％，而1104例接受VKA治疗的患者发生率为1.0％（OR 0.46; 95％CI = 0.12-1.43）。类似地，在两组中观察到周围性大出血的发生率也较低（0.3％和0.5％）（OR 0.61; 95％CI = 0.09-3.13）。这些结果与Cappato等近期报道的X-VeRT研究结果相似，该研究在同样的临床设置下对比口服利伐沙班和VKA的疗效。两个研究都不足以检验非劣效性假说。然而，两个研究主要有效性和安全性结果的高再现性使得NOAC成为有价值的VKA替代药。

先前在大型III期临床试验中研究的四种新的口服抗凝血剂（NOAC）中有三种药物获得上市许可，上市后报道的许多研究为这些新药的有效性和安全性提供了实际证据。Camm等人在一项以前的注册研究中分析了利伐沙班在现实生活中的有效性和安全性，在大约1年的随访期间，大出血（2.1 / 100患者 - 年）和卒中事件（0.7 / 100患者 - 年）的发生率低，并且与Rocket AF研究中观察到的结果相同。最近，报告了使用索赔数据库作为数据源的三个研究的结果。REVISIT-US研究采用群体报告的缺血性卒中和颅内出血的总体估计值来推断临床净获益。现实生活中使用利伐沙班（n=22822）和阿哌沙班（n=8166）治疗分别降低缺血性卒中和颅内出血总发生率39％（HR 0.61; 95％CI = 0.45-0.82）和37％（HR 0.63; 95％CI = 0.35-1.12）。最近，同样的作者报道了达比加群与VKA具有类似获益。

另一个现实世界分析在OptumLabs数据库（OLDW）中分别比较了阿哌沙班（n=15 390）、达比加群（n=28 614）及利伐沙班（n=32 350）与华法林的安全有效性。结果发现，与华法林相比，达比加群（HR 0.98,95％CI 0.76-1.26，P = 0.98）、利伐沙班（HR 0.93,95％CI 0.72-1.19，P = 0.56）具有类似的缺血性卒中风险降低，阿哌沙班的风险较低（HR 0.67,95％CI 0.46-0.98，P = 0.04）。而与华法林相比，利伐沙班（HR 1.04,95％CI 0.90-1.20，P = 0.60）大出血的风险相似，达比加群(HR 0.79, 95% CI 0.67-0.94, P < 0.01)和阿哌沙班（HR 0.45,95％CI 0.3〜0.59，P <0.001）的风险较低。

最近FDA分析了52 240例达比加群治疗者和66 651例利伐沙班治疗者（> 65岁）的预后。结果显示，与达比加群相比，利伐沙班治疗者的血栓栓塞性卒中风险较低（HR，0.81; 95％CI，0.65-1.01; P = 0.07）。同时，与达比加群相比，利伐沙班增加了颅内出血（HR， 95％CI，1.20-2.26; P = 0.002）以及严重的颅外出血（HR，1.48; 95％CI，1.32-1.67; P <0.001），死亡率有增加的趋势（HR，1.15; 95％CI，1.00-1.32; P = 0.051）。

事实上，现有证据表明，任何现实世界的分析同样存在一些可能的局限性，包括参与混杂、短期随访、选择的患者人群、测量结果不一致（即大出血定义）、外部评审不足和随访不完整，这都限制了其结果的可推广性。可以从上市后研究数据中得出的唯一结论是，这些研究的结果与在全世界医疗机构大规模随机临床试验中观察到的NOAC的安全性和有效性一致。因此，现行2016年心房颤动治疗指南推荐在新开始抗凝治疗的房颤患者中使用NOAC作为一线治疗，I级推荐，证据水平A。相反，阿司匹林被作为了III类建议（可能有害），因为其疗效有限，而出血风险常常被低估。

4.室性心律失常和心源性猝死

室性心动过速（VT）导管消融是治疗复发性VT患者的重要技术（图3）。然而，评估导管消融与抗心律失常药物治疗潜在获益的随机临床试验却很少。最近发表的VANISH试验纳入了合并缺血性心肌病的药物难治性室性心动过速患者，随机接受基线抗心律失常药物加VT导管消融或升级抗心律失常药物治疗。在后一组中，胺碘酮胺增加至300mg /d，此后如果临床需要联合美西律治疗。在27个月的随访期间，升级治疗组（127名患者）死亡、VT风暴事件或恰当ICD电击数量显著高于消融组（132名患者）（69％vs.59％; HR = 0.72; 95％CI = 0.53-0.98）。然而，尽管消融组可以观察到对VT复发减少的获益，但是总生存率却没有差异，这表明其他因素（如结构性心脏病和进行性心力衰竭）对这些患者的预后起重要作用。

复发性室性心动过速是法洛四联症患者术后发生心源性猝死的重要危险因素。由于外科修复后产生的复杂解剖特点，导管消融治疗很难实施。然而，手术领域精细的电解剖重建和心脏传导标测可有效地确定促进VT发生的关键传导峡部。一项大型法洛四联症研究结果显示，峡部点状消融可使大多数患者的VT终止，且不再被诱发。在有效消融的患者中，VT复发率非常低，这证明了这种方法的获益。

在最近的一项研究中，Kudenchuck等人对比了标准治疗后应用注射用胺碘酮、利多卡因和盐水安慰剂的疗效，纳入了3026例院外心脏骤停、难治性心室颤动（VF）或至少一次电除颤后发生无脉性VT的成年患者。胺碘酮组974例，利多卡因组993例，安慰剂组1059例。三组患者出院时的生存率（分别为24％，24％和21％）和神经学观察组间无差异。有趣的是，积极的药物治疗与有旁观者的心脏骤停患者较高的生存率有关（P = 0.05），但无旁观者的心脏骤停并无获益。这些研究结果反对院外无旁观者的心脏骤停患者应用静脉抗心律失常药物，但有旁观者的心跳骤停患者可以应用。

二、心脏电子装置

1.植入式除颤器治疗

谁能从ICD中受益，而谁不能受益？该问题尚无定论。在一项包括1116例非冠状动脉疾病导致的症状性收缩性心力衰竭患者（DANISH试验）随机研究中，Kober等发现，经过长期随访（68个月），与仅采取常规治疗相比，常规治疗加植入式心律转复除颤器（ICD）治疗并未提供显著的保护作用。在这项研究中，ICD组患者的猝死风险相对降低50％（高度显著），而该获益被其他心血管原因引起的死亡及非心血管死亡所抵消。在随访的前5年，所有时间 - 事件曲线倾向于支持ICD治疗，然后该趋势收敛。这些结果对ICD用于非缺血性心肌病患者一级预防的争论有显著贡献。事实上，针对患者年龄的亚组分析显示出显著的统计学相互作用，年轻患者（<59岁）可从ICD中得到全因死亡率方面的获益，而老年患者的获益则不明显。此外，心肌病报告的多样性使得被调查人群相当多样化。既往研究的样本量不足以评价ICD治疗与药物疗法的优越性，所以还需要进一步开展相关研究。总而言之，DANISH研究的结果是重要的，强调临床实践（当决定选择ICD植入术时，特别是非缺血性心脏病患者）中应该考虑竞争风险和死亡模式。

这些结果与近期的一项大型前瞻性多中心心脏再同步治疗（CRT）注册研究相一致。研究中1705例患者植入CRT-P（535例）或CRT-D（1170例），CRT-P vs. CRT-D后的校正死亡风险为1.54（CI 1.07-2.21，P = 0.0209）。然而，CRT-P组95％的过量死亡是源于非心源性猝死的增加，因此重申了植入装置之前个体化的竞争性风险分析的重要性。

在最近的一份报告中，Vehmemeijer 等对先天性心脏病成年患者ICD治疗的适应症、有效性和安全性进行了全面的回顾和荟萃分析。共有24项研究的2162例患者（66％为男性）被入选，植入装置时的平均年龄为37岁。53％的患者为一级预防（95％CI = 43.5-62.7％），其中非持续性VT为最常见的指征，其次是LV功能减退、可诱导的VT、晕厥、心悸或先兆晕厥。最常见的病因是法洛四联症，大动脉转位、先天性矫正性大动脉转位，心室或心房间隔缺损及其他。在3.6年的随访期间，24％的患者接受适当的ICD干预，而22％的ICD干预为不适当，包括电除颤和/或抗心动过速起搏。患者的全因死亡率为10％。这些数据（涉及相对高的并发症率和ICD的不适当治疗）为周全的决策过程提供了论据。

2.皮下植入式心律转复除颤器

在最近的一项研究中，Friedman 等评估了早期使用S-ICD的趋势和患者院内结局。2012年9月（美国FDA批准S-ICD的日期）至2015年3月期间，美国国家心血管数据登记处ICD登记处登记了393734例ICD植入，研究人员对5760例患者进行1：1：1倾向匹配分析，比较S-ICD患者与单腔（SC）-ICD和双腔（DC）-ICD患者的住院结果。研究期间接受S-ICD的患者占所有ICD患者的0.9％。与SC-ICD和DC-ICD相比，接受S-ICD的患者更年轻，且女性、黑人、接受透析和心脏骤停的幸存者更多。有趣的是，许多患者出现大量的并发症。DFT测试使得2629例患者中的99.7％在术中进行心室心律失常诱导时成功除颤。与S-ICD相关的住院并发症率较低（1.1％），与SC-ICD组（1.0％）类似，低于DC-ICD组（1.2，P <0.001）。这些结果是日常实践中对S-ICD作用的初步观察，植入物的安全性令人鼓舞。

另外，在有限年轻先天性心脏病患者（平均年龄34岁）中应用皮下ICD的初步报告显示，装置植入的成功率为100％，并且诱导的心律失常<80J的转化率为100％。需要随机试验来确认这些结果，并评估S-ICD的长期临床作用。S-ICD技术还很年轻，并且发展迅速。2016年出现了一种新型高通滤波器（SmartPass，可用于EMBLEM S-ICD的Gen 2和Gen 2.5），用于降低S-ICD患者T波过度感知的风险（Theuns等人，发表在HRS 2016）。大型EFFORTLESS研究模型显示，与第一代S-ICD相比，现代装置的不适当除颤减少了81％。

目前S-ICD的主要（感知的）局限性之一是缺乏起搏能力，因此限制其在具有已知单形性VT或有心动过缓起搏指征的患者中的使用。今年，在动物模型中第一次证明，S-ICD与无线心脏起搏器的通信是可能的，可使单形VT终止，无线起搏器发挥正常VVI功能。这些数据对未来改进S-ICD系统是非常有益的。

3.无线起搏器

过去几年中，无线起搏已经登上了心动过缓起搏领域的中心舞台，2016年出现了重要的新数据。725例Micra植入患者的初步结果在2016年年初发表，297例患者中的292例患者6个月的配对数据证明相关电指标（阈值，感测，阻抗）令人满意。 725例患者（4.0％）中有25名发生28起严重并发症，包括11例（1.9％）心脏穿孔、1例死亡（0.1％）。Cardiostim等人的后续随访再次证实了这些积极的结果（平均随访时间为7.7±3.9个月）。额外的临床事件极少；最重要的是，没有发生大幅移位和栓塞。现在Micra起搏器植入者超过2000人，后者也在临床试验之外的“真实世界”中得到证实，因而特别强调了设备的安全性。

4.可穿戴式心脏复律除颤器

几项研究已证明了可穿戴式心律转复除颤器的有效性和安全性。在一项大型德国注册研究中，94例（1.6％）患者由于室性心动过速而采取WCD治疗，事件发生率为8.4/100病人年（95％置信区间，6.8-10.2）（德国救生衣循环2016）。在120例除颤患者中有112例（93％）在治疗后存活24小时，而在2例（0.03％）发生心跳骤停，其中1例死亡。综合可用数据，最近的一项美国心脏协会科学报告指出以下情况推荐这种治疗，这些条件与ESC心脏猝死预防指南非常类似，包括：（i）存在死亡风险时的桥接治疗，ICD可减少心源性猝死（非总体死亡率），如心肌梗死的40天内; （ii）存在植入禁忌症或需要暂时中断ICD治疗（例如感染）；（iii）心脏猝死风险升高，但风险会随时间推移或左心室功能障碍治疗而消失，如最近血运重建的缺血性心脏病患者，启动指南推荐药物治疗的新诊断非缺血性扩张型心肌病患者，或者病因可能可逆的继发性心肌病（心动过速和甲状腺导致的）患者；（iv）作为决定性治疗（如心脏移植）的过渡治疗。鉴于该领域研究的不确定性，作者们的文章为临床心脏猝死预防决策提供了一个初步性框架，但需要进一步研究来支持这些建议。