腹横肌注射能治疗食管癌手术后疼痛吗？

食管切除术是一种伴随着高发病率和死亡率的外科操作。食管切除和开胸是一种极其疼痛的术式，而胸段硬膜外镇痛常用作多模式镇痛的一部分，它可以提高预后、减少支出。在治疗食道癌病人过程中，人们为了降低术后发病率、减少康复时间，MIE术式更常用。

在开胸食管切除手术，硬膜外镇痛是金标准，甚至可以直接影响预后，然而在MIE术式，有这样地位的镇痛方式还有待研究。外周局部神经阻滞可替代中枢阻滞，因为他们的并发症更少，且对MIE患者侵入性操作更少。在开胸手术食管切除患者持续阻滞PVB可早期镇痛、疼痛评分更低。在开胸病人中，连续椎旁阻滞有更少的副作用、更多的保留肺功能、更少的神经内分泌应激反应及更少。因此，其比硬膜外镇痛更好。对MIE患者，肋下TAP阻滞和PVB分别在腹腔镜上腹部手术和胸腔镜手术后的多模式镇痛中发挥极其重要的作用。

我们假设，PVB和肋下TAP阻滞可降低食道癌MIE术式患者的术后疼痛。在本研究中，对于全麻下行食道癌MIE手术的患者，我们将其分成术后使用或不使用PVB联合肋下TAP阻滞的两组，并分别收集了疼痛评分、止痛药使用及其他即时效应数据。本研究的目标是研究这些外周神经阻滞手段对于食道癌接受MIE手术的患者手术后初期的镇痛效果。

2．方法

 PVB和肋下TAP阻滞已在我中心用于很大一部分手术患者。本研究开始于2011年1月。数据分别从2010年1月到2012年1月从MIE患者中收集。 MIE操作包括从胸腔镜或腹腔镜下部分或全部的最小伤害的侵入性操作。在我们机构，标准化的MIE包括胸腔镜下食道切除，胸腔内淋巴清扫，腹腔镜胃部上移，心脏部分切除，纵膈后胃道上提及颈部吻合。这些手术操作在I期到IV期食道癌患者中由一个外科医生完成。需放置四个胸腔镜端口。1.2cm的胸腔镜端口需放置在右侧腋后线的第八肋间。另外两个0.5cm的胸腔镜端口分别放置在右侧腋后线第四肋间和肩胛尖。套管均放置于上腹部，一个12mm的和一个5mm的脐上5cm两侧旁正中线上，另两个5mm套管放置于双侧肋下位置，另一个12mm套管位于脐上，最后一个5mm放于剑突下区域。

2.1 麻醉操作

标准全麻操作包括2-2.5mg/kg异丙酚，0.15mg/kg顺阿曲库铵，100ug芬太尼用于插管，5-8%地氟烷依据年龄、血压、心率调整。所有病人均插双腔管。

2.2 椎旁阻滞

以前的研究表明经过4次穿刺的病人中97%会发生感觉缺失，而单次穿刺病人仅11%发生。为了达到更好的镇痛效果，我们使用T4、T6及T8的多平面注射。在手术末期，手术医师在胸腔镜直视下在这三个平面分别注射3ml0.5%布比卡因。

2.3 超声引导下肋下TAP阻滞

肋下TAP阻滞在腹横肌上方平面提供T6-7平面阻滞。由于腹腔镜套管位于脐上上腹部位置，因此我们使用肋下TAP阻滞。超声引导下肋下TAP阻滞由麻醉医师在手术末期操作。TAP在使用SonoSite超声机器的直线超声探头时（13-6MHz，HFL38）可被看到。我们使用Hebbard描述的面内技术，即尽量将探头平行于肋缘并朝向头端。在所有病人，在腹横肌与腹直肌中间，或者在腹直肌及腹直肌鞘之间（如果腹横肌不在腹直肌水平面上）的所有的神经血管及筋膜都需确定。我们用22号3.5英寸的椎管针从中间或侧面方向想腹部两侧缓慢注射混有1:400000肾上腺素的0.375%布比卡因20ml。在操作完后，患者拔管送入ICU，以密切观察。

  2.4手术疼痛

在到达ICU之后，对患者使用数字化评分系统进行疼痛评分（NRS,0=无痛，10=最痛）。疼痛强度可分为轻度（NRS0-3），中度（NRS4-6），重度（NRS7-10）。

在所有患者中，标准化术后镇痛的目标是NRS评分小于4分。在术后，重度疼痛的患者可根据需要给予iv0.1-0.15mg/kg的吗啡。对于中度疼痛的患者，除非存在禁忌，术后可iv0.1mg吗啡，或口服曲马多37.5mg/对乙酰氨基酚325mg联合片剂2片，或通过空肠造口口服布洛芬400mg。

当患者达到出ICU 标准，如稳定血流动力学，无明显储蓄，足够的空气呼吸量等，可移出ICU.

因为本研究选择即时的术后疼痛水平作为主要研究指标，那些在术后早期即再次进入手术室因而缺乏即时术后疼痛数据的患者将被移出本研究。

本研究测量以下数据：1、进入ICU（术后 0h）、术后2h和6h的疼痛评分；2、在术后0天到4天的吗啡使用量；3、用刺激肺活量计测量肺活量，术后0-4天每天一次；4、ICU停留时间，并发症发生率及呼吸系统并发症如有临床症状的肺炎，影像学发现，细菌培养及抗生素应用。

统计学统计使用SAS 9.1软件。数据均以中位数（最小值，最大值）表示。Nonparametric Wilcoxon two-sample检验和Fisher检验用于两组数据的比较。神经阻滞对疼痛水平效果研究使用ordered logistic回归分析再次检验。P小于0、05认为有统计学意义。

3、结果

在2010年1月到2012年1月期间，39名MIE患者被排除，由于其当天再进入手术室，37名患者接受假定分析。这37名患者中，1名接受硬膜外镇痛，3名无完整NRS评分。一共33名患者被纳入实验（28名男性，5名女性），其中16名MIE患者在2011年1月到2012年1月接受PVB联合肋下TAP阻滞（神经阻滞组），17名MIE患者在2010年期间未接受神经阻滞（非神经阻滞组）。

患者各项特征及术中参数见表1.两组患者无明显差异（年龄，性别，体重，身高）。非神经阻滞组趋向更多出血。两组患者ASA分级，肿瘤分期，术前VC，术前CCRT病史及手术时间无明显差异。

术后疼痛分级见表2.非神经阻滞组里更多患者术后0h和2h存在中度到重度疼痛。术后6h，仅出现边界差异值（P=0.071）。刚到达ICU，非神经阻滞组6名患者有重度疼痛，7名有中度疼痛。在术后0h给予非神经阻滞组病人iv0.1-0.15mg/kg吗啡且总量达到10mg（范围5-22mg）后，仍有一部分患者在术后2h和6h有中度疼痛。阻滞组在所有时间段均无重度疼痛（P<0.05,表3）。

阻滞组患者0h吗啡消耗量为5mg（范围0-10mg），显著低于非阻滞组10mg（范围5-22mg）（P=0.016），但在术后1、2、3、4天无此差异。术后第四天非甾体止痛药消耗无明显差异（见表4）。

术后0到4天两组肺活量无明显差异。肺炎发生率相仿（11.8%vs12.5%），总并发症发生率相仿（41.2%vs37.5%）。ICU停留时间阻滞组更短1天（范围1,1），非阻滞组1天（范围1,2）（P=0.02）.非阻滞组中5名患者需要在ICU停留额外一天，由于其术后并发症如2名患者发热，1名患者出血，2名患者心律失常）。

无证据表明出现PVB、肋下TAP或局部麻醉毒性等并发症。本研究中未出现30天内死亡率。

4.讨论

本研究是一项回顾性研究TAP阻滞合并PVB应用与MIE患者中的术后镇痛效果。据我们所知，本研究为第一例将PVB及肋下TAP阻滞应用于MIE患者。在这两组操作及各项指标无明显差异患者中，PVB合并肋下TAP阻滞显著地降低术后0h和2h疼痛程度及吗啡用量。

尽管字面上看，MIE是最小的伤害性外科操作，我们仍发现无神经阻滞患者遭受极大地疼痛折磨。刚达到ICU疼痛评分显示，非阻滞组中13名患者有中至重度疼痛。吗啡立即给予这些患者。然而，术后2h评分显示非阻滞组中大部分（17名患者中的11名）仍有大于中度的疼痛。这说明，吗啡类单独使用并不足以完全控制MIE患者术后即时疼痛。

术后6h疼痛评分两组无明显差异。与我们的研究相比，有其他研究表明单次PVB及TAP阻滞可在术后48h内降低疼痛评分。然而，这些研究中的外科操作在广度和深度上均无法达到MIE的疼痛程度。

在以前的研究中，单次PVB和TAP阻滞分别在胸腔镜和腹腔镜手术后达到优化控制术后疼痛的效果。考虑到MIE的特点，即同时使用胸腔镜和腹腔镜操作，我们选择单次注射而非持续注射。我们发现吗啡减量效应仅出现于术后当天，而非术后1到4天。这与前人研究相符，即单次PVB或TAP组织仅提供24h阿片类药减量效应。

在胸腔镜帮助下实施的PVB可认为是简单有效的，因可在直视下进行直接局麻药物注射。然而，穿刺到对侧腹部的切口造成的疼痛无法被单侧PVB阻断。我们未采用双侧PVB，因其在神经刺激仪帮助下操作时可8倍增加胸膜穿刺或气胸的风险，可见于前人报道。我们使用双侧肋下TAP阻滞来减轻上腹部切口造成的疼痛，而内脏痛则使用全身镇痛。在每一个病人，PVB及肋下TAP操作至少间隔3h，即胸腔镜手术末期PVB使用45mg布比卡因，全程手术末期肋下TAP阻滞使用150mg布比卡因。尽管布比卡因总用量较高，无临床症状表明有中毒症状。

据报道，在体外循环病人中，刺激呼吸计量仪与肺活量的测量密切相关。IS可用于肺叶切除病人术后肺功能检测。在我们研究中，两组患者使用IS测量出的肺活量无明显差异，这表明神经阻滞基本不影响肺功能恢复。然而，回顾性研究表明，有小部分患者，使用单次神经阻滞未达最佳镇痛效果及时间，这有可能与未影响肺功能相关。两组患者肺炎发生率类似。然而，根据Ballantyne的meta分析表明，替代性检测如VC检测无法预测术后肺部并发症发生率。我们研究中的病人数量较少，不足以支持该发现。

非阻滞组病人的ICU停留时间较长，有可能是为了多一天观察患者情况。尽管两组患者总并发症发生率相仿，阻滞组病人早期并发症较轻微，可以允许这些患者更早离开ICU.具体的解释为什么非阻滞组患者ICU 停留时机较长还不明了。由于非阻滞组病人数据是在早期收集，外科医生也无法排除是造成该现象的原因。未达最优的术后疼痛控制可能不是影响该结果的因素。然而，病人数量较少及本研究的设计不允许我们妄下结论。神经阻滞和外科操作在减少ICU停留时间里扮演的角色仍需要更多讨论。

我们的研究存在不足之处。首先，这是一个回顾性分析，使用的是历史数据。尽管是标准化外科操作，由于在我们研究开始前的2010年，超过30名MIE患者接受外科医生手术，我们无法排除非阻滞组更多的出血量是否出于外科医生的手术熟练程度偏倚。其次，由于样本量过少以及回顾性研究，神经阻滞在即时术后镇痛中的临床效果未明显表现，因此无法得到解释。再次，我们未区分胸部和腹部的疼痛程度是否相同。不同部位的疼痛对肺部功能及其他临床结果的影响有可能不同。再次，我们使用的是单次PVB和肋下TAP阻滞，而非连续注射。一些临近边界的有点可能是由于单次阻滞持续时间较短。最后，可以预见到接受区域阻滞的患者将比那些接受全身镇痛的患者舒适。还需要设计实验与胸段硬膜外镇痛效果相比较。应设计一个更大的随机对照实验来比较MIE患者中持续阻滞PVB或肋下TAP与硬膜外镇痛的镇痛效果。

在该实验中，我们证实了在MIE患者中联合PVB和肋下TAP阻滞术后早期镇痛效果更佳，吗啡消耗量更少。其他临床优点还不明显。还需要更多的临床试验来证实。