穿透入膀胱的凶险型前置胎盘处理决策

摘要：随着孕妇妊娠年龄的增加，以及剖宫产后再次妊娠数量的增加，凶险型前置胎盘合并胎盘植入已经成为相对常见的严重并发症之一。其中临床处理最困难的情况往往是前置胎盘合并胎盘植入并穿透子宫浆膜层侵及膀胱后壁，一般称为“穿透入膀胱的凶险型前置胎盘”。文章基于近期相关病例报道和综述性文献的收集，就穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的孕期处理、术前诊断、围手术期的准备以及不同手术方式的介绍、保守性治疗方案等关键问题进行了阐述，提出目前该种病例的诊治尚没有统一的临床指南或规范，往往强调个体化的诊治思路。即以保证孕妇生命安全和生活质量为底线，兼顾胎儿生存，减少术中出血，最大可能保护再生育能力为原则。诊治工作重在预防和早期识别，充分的产前评估及术前准备以及正确的手术策略选择是诊治成功与否的关键。

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入。近年来，随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘合并胎盘植入甚至穿透肌层，侵及膀胱的发生率增加，该种情况下分娩时胎盘剥离困难，膀胱后壁与子宫浆膜层致密粘连，往往导致无法控制的产后大出血，是产科最严重的并发症之一。目前国际上并没有统一的穿透入膀胱的凶险型前置胎盘具体诊治流程和规范，而更应该根据孕妇的病史、孕周、胎儿大小、胎盘植入的深度和位置、累及的器官等多种情况，充分评估不同处理措施对于孕妇及胎儿的风险及收益，遵循个体化原则进行诊治。总体的处理方面包括孕期处理及围手术期处理两方面。

一

穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的孕期处理

穿透入膀胱的凶险型前置胎盘患者，其孕期治疗包括对于有症状的患者（包括少量不规则出血、先兆早产或流产等）使用宫缩抑制剂抑制宫缩、延长孕周，糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等措施。对于没有相关症状的相关类型前置胎盘患者，不建议过度用药，仅密切观察和期待至近足月更为合理。在凶险型前置胎盘患者的孕期保健中，应更强调改善患者营养状况，指导孕期体重增加，尽力纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应该关注胎儿生长发育状况，努力延长孕周、增加新生儿（早产儿）出生体重，改善围生儿结局。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的术前诊断和评价是孕期评估治疗的重要问题。诊断胎盘植入的影像学诊断方法主要有多普勒超声及核磁共振成像技术。文献表明，胎盘植入彩色多普勒超声表现为：（1）广泛或局灶性胎盘实质内无回声腔隙，腔隙内见紊乱的血流。（2）伴湍流（收缩期峰值血流速度超过1.5 m/s）的血池。（3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。（4）胎盘周围血管明显扩张，且粗细不规则。其中胎盘内腔隙为胎盘植入的特征性表现，其诊断的敏感度为79%，阳性预测价值为92%。胎盘植入三维多普勒超声表现为：正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富，侧面观胎盘部位血管丰富，侧面观胎盘小叶与绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。Shih等比较了上述两种超声对胎盘植入诊断的准确性，发现三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达85%，阳性预测值可达88%。由此认为其诊断效果较彩色多普勒超声更好。同时，彩超能观察胎盘实质及血流情况，但对于胎盘浸润子宫肌层的深度估计存在限制。MRI能多平面成像，组织分辨率高，对血流敏感，易鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能够明确胎盘与子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀胱有较大的诊断价值，但检查费用比较昂贵。凶险型前置胎盘MRI表现为胎盘组织呈“三角形”、“结节状”、“蘑菇状”侵入肌层，结合带局部变薄或中断。虽然彩超能观察胎盘后血流状况，但当胎盘位于子宫后壁时，可影响其对胎盘后血流的观察，造成假阴性。而MRI 多平面成像不受此限制。MRI对凶险型前置胎盘的诊断优势主要表现在敏感性高，漏诊率低，但与超声相比差异无统计学意义。虽然MRI所需的费用比较高，但MRI能直观地表现胎儿、胎盘、肌层三者之间的关系，可以为手术提供指导，减少术中的出血量。我们认为，在有条件的医院对彩超诊断不明确患者，可联合MRI检查，有望提高凶险型前置胎盘的产前诊断率，为临床治疗提供参考信息。此外，对于怀疑为穿透入膀胱的前置胎盘、胎盘植入病例，也可考虑剖宫产术前的膀胱镜检查。膀胱镜下可完整显示胎盘植入的程度，即有无侵及膀胱黏膜层，植入的部位，与膀胱三角的关系等，以利于与泌尿外科医生共同设计合理的手术流程。同时膀胱镜检术中还可以置入输尿管支架以降低子宫切除术中输尿管损伤的风险。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘诊疗难度大，风险高，对于综合诊疗能力有很高的要求。因此，该并发症的诊治应在具备良好多学科诊疗条件的区域性产科危重救治中心来进行，需要产科、影像、检验、血库、危重症监护医学等多学科协作。所以在孕期已经诊断明确的凶险型前置胎盘尤其合并胎盘植入穿透膀胱的病例，适时的转诊是必要的。欧美发达国家也强调在孕期期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NI-CU的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。

二

穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的围手术期处理

2.1 凶险型前置胎盘终止妊娠的时机及方式

凶险型前置胎盘终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。国内普遍的观点是接近妊娠37周、胎儿可存活同时没有宫缩发动是最佳的终止妊娠时机。有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出血的风险越高，所以应择期在36~37周左右终止妊娠是必要的。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。目前通行的原则是前置胎盘阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及胎盘植入的风险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产，孕产妇及围生儿预后更好。

2.2 相关术前准备

术前可疑穿透性胎盘植入者应做好充分的术前准备，多科室协作完成手术，可以避免损伤并减少出血量，改善母儿预后。包括对于前置状态的判断以及明确是否合并胎盘植入尤其是穿透性的胎盘植入。通过全面的诊断，以及对病情进行认真评估，在准备充分的血源及凝血药物的条件下，联合产科、泌尿科、麻醉科、儿科及血管介入科密切配合下行剖宫产术。手术选择经验丰富的产科医师、泌尿科医师及麻醉医师是非常重要的。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施。同时目前可以选择一些辅助技术手段用于减少术中出血量。如有文献报道，在术前行髂内动脉栓塞术，有非常好的止血效果，但仅仅适合于胎儿不能存活状态下。剖宫产子宫切除术中行髂内动脉结扎术，可以减少出血，但由于侧支循环的建立其失败率为60%。最近有文献报道采用术前双侧髂内动脉球囊的放置，术中行暂时性的球囊髂内动脉栓塞术，术后即刻或术后24h之内取出，该方法虽不能降低子宫切除率，但可以减少术中出血量，利于术野暴露，困难点在于术前髂内动脉放置导管因妊娠因素有一定难度。对于明确侵犯膀胱浆膜层的胎盘植入病例，主张术前通过膀胱镜安置输尿管支架或导管以避免术中损伤输尿管。

2.3 穿透入膀胱的凶险型前置胎盘术中注意以及对于胎盘的处理

手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘植入，但子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情况，此时应尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。若考虑为穿透性胎盘植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周围的膀胱腹膜反折并下推完全，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘，减少出血。胎儿娩出后需仔细检查胎盘附着部位，根据胎盘植入的方式及深度可有以下几种处理方式：

2.3.1 局部保守性手术

若发现为一般性的胎盘植入，即局部植入且植入深度及面积不大，术中出血尚可控时，可以考虑行保守性手术治疗，以保留患者子宫及生育功能。手术方式包括植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字多点缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动脉栓塞术。若术中发现有小块胎盘组织与肌层植入紧密，无明确界限不易分离时，切勿强行剥离，以避免过多的出血。在周围出血不活跃的情况下也可考虑局部胎盘组织留滞于宫腔，术后再给予动脉栓塞或其他保守治疗措施。

2.3.2 留滞胎盘并行子宫切除术

一旦术中发现为完全性植入性前置胎盘时，为避免大量急性的剥离面出血，应考虑将胎盘完全留在子宫内，在出血不多的情况下迅速缝合子宫切口并行子宫切除，出血活跃的情况下可用多把卵圆钳钳夹子宫切口切缘止血，并直接切除子宫，挽救产妇生命。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血，应该尽量避免。

对于穿透性胎盘植入并侵及膀胱的情形，进腹后先了解子宫与周围器官的粘连情况，尽可能分离膀胱，尽量选择子宫体部切口以避开胎盘切开子宫，迅速取出胎儿交儿科医生处理。大多数病例术中自切开子宫时即大量出血，随胎儿的娩出，可选择宫缩剂快速子宫肌层注射，温盐水纱垫按摩子宫以加强宫缩减少出血，同时应果断选择切除子宫，以挽救产妇生命。术中应在加开静脉通道，快速输血的情况下迅速完成双侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，此时子宫出血将显著减少。泌尿科医师上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，可必要时在植入周边主动打开膀胱壁进入膀胱，自黏膜层可清楚观察植入的范围及程度，并完整切除植入部分的膀胱壁组织，行膀胱后壁一次修补术，再行子宫部分或全子宫切除术。若术中有膀胱修补，术后需留置尿管长期开放2周左右。主动打开膀胱壁，经膀胱内切除受累的膀胱后壁有利于保护输尿管入口区，避免在出血多视野不清的情况下强行分离膀胱后壁与子宫下段导致损伤。

2.3.3 留滞胎盘的保守性手术

近年来有多个文献报道了完全性前置胎盘合并植入成功实施留滞胎盘的保守性手术的病例。即术中在胎儿娩出后观察若胎盘植入面积较大，但无活跃出血的情况下，可选择将胎盘留滞于原部位，不进行子宫切除术，术后通过预防或治疗性子宫动脉栓塞止血，以保留其生育功能。近年来有较多的文献报道将甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（RU486）等用于术后促进胎盘复旧吸收排出的过程。但目前多为个案报道及病例报道，尚无统一用药方案，多依靠个人经验而定。在保守治疗期间通常每周复查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）监测滋养细胞活性，彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等，并根据情况决定是否继续用药，同时应促进宫缩及抗感染治疗。也可考虑在超声引导下使用MTX或者5-FU局部用药致使胎盘绒毛坏死、脱落。当患者血β-HCG明显降低、残留胎盘无明显血流信号时可考虑在超声监测下清宫，注意作好急诊子宫切除准备。保守性治疗最大的问题是术后（往往于48h内）随时可能发生致命性的产后大出血的风险，需通过急诊二次手术进行子宫切除。因此，对于高危患者应该进行充分的术前讨论，估计可能的风险并做好知情同意。对于保守性治疗效果不佳、患者产褥期阴道大出血等情况，应及时行全子宫切除术或次全子宫切除术。

综上所述，凶险型前置胎盘即剖宫产术后发生的前置胎盘覆盖子宫瘢痕，胎盘植入，甚至穿透浆膜层达膀胱肌层的发生率高，往往发生严重的产科出血、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、围生期子宫切除率高，其诊断及处理不同于一般性前置胎盘。在整个诊断处理过程中应该强调早期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救等环节，注意诊断和处理的实效性，作好防止和抢救出血的一切准备，可以明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善围生儿结局。