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企业新闻
内科胸腔镜检查注意点
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内科胸腔镜检查可显著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的诊断率，且创伤小，操作相对简单，并发症少，推荐可在有条件的医院开展。
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人员准备
一般需要 3 ~4 人。其中术者 2 人，器械护士 1 人（可由术者助手代替），巡回护士 1 人（基本是气管镜室专职护士，气管镜日常维护）。
巡回护士术前负责患者信息对照及收集（把患者信息录入电脑），术者观察患者生命体征及与患者沟通、必要时调试仪器，留取和负责标本处理，术中和术后的各种保障。
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仪器设备
1.前端可弯曲电子胸腔镜（LTF-240）系统
LTF-240 电子胸腔镜、软性 Trocar、活检钳和毛刷。
2.光源、主机及监视器（与olympus-BF-240系统兼容）
3.图像输出系统（胸腔镜检查报告）及彩色打印机
4.外配设备：心电监护仪（含血氧、心电图和血压）、可调式负压吸引器、吸氧装置
5. 其他物品
（1）手术包（内含湾盘 2、直和圆手术刀片和刀柄各 1、皮肤缝针（三角和圆针各 2、持针器、手术缝线、止血钳 4 把、剪刀、镊子）；
（2）手术皮肤消毒包（碘酊等）；
（3）一次性手术铺巾及洞巾、一次性手术衣和口罩若干；
（4）闭式引流管及引流袋；
（5）标本保留瓶及防腐剂；
（6）注射器（5mL、20mL和 50mL）、灭菌纱布若干。
5、必需药品：
肾上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉针剂）、桔梗片、吗啡、甲泼尼松龙粉针剂、地塞米松注射剂、碳酸氢钠注射液、生理盐水、灭菌注射液及胸膜疾病治疗相关的药物。
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操作场所
1 操作间
需要有完善的灭菌设备，能达到对特殊细菌（如结核菌的灭菌条件）。空气中结核菌可用紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。
用辐射强度在 100μw/cm2 以上的 30W 紫外线灯，相对湿度在 50% ~ 70% 的条件下，照射 40min 以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达到 99.9% 以上。
操作间内需配备升降手术床，供氧系统和负压吸引系统，常用的抢救设备（如紧急气管插管）和抢救药物。
2 患者预处理间
3 患者家属等待和谈话间
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胸腔镜清洁、消毒和保养
1 胸腔镜的清洗
术后立即由器械护士或助手进行清洗，否则污物干燥后难以清洗。首先流水或洗涤剂清洗器械上的血迹、尤其要认真清洗关节部位。
用柔软毛刷认真刷清胸腔镜吸引孔（避免使用酒精等蛋白变性剂使污物蛋白凝固而堵塞孔道）。
冲洗干净后用干纱布擦干器械，再用润滑油擦拭金属器械放置柜内备用。
2 消毒
（1）高压蒸汽消毒：对于胸腔镜检查中一些耐高温器械和物品可用高压蒸汽灭菌。如各类硅胶引流管、手术基本器械包、滑石粉等。
（2）化学消毒液浸泡灭菌：如活检钳、剪刀、分离钳等。
（3）气体熏蒸灭菌：胸腔镜的光源系统等。
3 保养
长期不用，专人每 1~2 周保养一次。
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内科胸腔镜检查适应证和禁忌证
内科胸腔镜在诊断方面主要适应证有：
经常规方法不能明确诊断的胸腔积液、胸膜占位性病变、肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变、胸膜间皮瘤和肺癌的分期等。
内科胸腔镜在治疗方面的适应证主要有：
恶性或良性顽固性胸腔积液的胸膜固定术、急性脓胸的治疗、血胸、乳糜胸、气胸的治疗、支气管胸膜瘘的治疗等。
内科胸腔镜的绝对禁忌证：
广泛的胸膜粘连、胸膜闭锁、肺包虫、囊虫病。
相对禁忌证：
（1） 出血性疾病，以血小板低于 40*109/L 为临界值。
（2）低氧血症。
（3）严重心血管疾病。
（4）持续的不能控制的咳嗽。
（5）极度虚弱者。
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内科胸腔镜检查术前准备
1 术前评估：
（1）常规检查：血常规、凝血三项 + DD二聚体、免疫四项、肝肾功能。胸部CT（视 CT 结果而定是否行胸腔超声检查）等。
（2）心肺功能的评估：血气分析、ECG、心肌酶谱、BNP等。
（3）当前疾病状态对胸腔镜检查影响的评估：如新发的心肌梗塞、肺部感染等。
（4）家属及患者的知情同意及签字。
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操作过程
1 选择穿刺点：
胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少 6~10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作（可术前进行健侧卧位床旁超声定位没有胸膜黏连）。
如果没有足够胸腔空间则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。切口选择在患侧腋部胸壁第 4 ~ 8 肋间，常用腋后线 6 ~ 7 肋间。
2 局部麻醉：
穿刺点处给予 2% 利多卡因 5 ~ 20mL局部麻醉，术前的镇静止痛还是很有必要的，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。
3 切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：
在穿刺点行 1~1.5cm 的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。
遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如 VATS 止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。
遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用 3 ~ 5g 消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2~3g 滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。
4 术后：
操作完成后，经 trocar 置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。
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并发症及其预防
常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。
活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper 等进行 6000 余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。
相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。
活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%。
胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。
胸腔置管时间延长，Hansen等对 146 例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为 3.14 天（1 ~ 10 天），给予胸膜固定治疗者为 6.47 天（1 ~ 19 天）。
与 Blanc 对 168 例内科胸腔镜检查的观察相似，132 次诊断性检查术后置管时间平均为 4.1 天，诊断与胸膜固定治疗后的置管时间平均为 5.6 天。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。
此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后 10 ~ 12 天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。
总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为 3% ~22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为 0.01% ~ 0.6%。
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内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用
（一）不明原因的胸腔积液
临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。
由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以进行快速准确的直视下活检外，还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。
（二）癌性胸腔积液
癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期。
通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等，因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征。
对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤，由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织，因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期。
另外，发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露，经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水，但需要排除其它诊断。
对于转移性恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约 30% 的患者壁层胸膜常常不受累及，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。
此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对大，因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源。乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因，通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断。
对于恶性胸水，治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。
这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。
（三）结核性胸腔积液
有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达 70% - 90% 的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。
但是来自南非的 40 例研究显示：胸腔镜诊断率为 98%，而胸膜活检阳性率为 80%。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值。
此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。
另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。
（四）脓胸
对早期脓胸（发病 2 周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。
（五）自发性气胸
对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。
根据镜下观察，按照 Vanderschueren 分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ 期可见肺胸膜粘连；Ⅲ 期镜下可见小的肺大疱（直径 < 2cm）；Ⅳ 期镜下可见大量的肺大疱（直径 > 2cm）。
虽然通过 VATS 或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定。
滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于 10%，只有 4% - 10% 的病例需要外科手术。Ⅳ 期患者存在大量的肺大疱，需要行 VATS 或外科手术。
（六）其它病因所致胸腔积液
对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。
这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。
当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。
（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）
即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）。
Venekamp 等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的 75 例患者经过近 3 年的追踪研究，91.7% 为良性过程，仅 8.3% 进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为 25%，与 Hansen 报道相似（23%）。
因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的「特发性胸膜炎」，病程呈良性过程。
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