英国皇家妇产科医师学院《产科输血指南》（第2版）解读

近年来，对患者血液管理的要求增多。依循证医学原则，临床医师和输血科工作人员需要适用于全孕产期的，包括规范输血流程、血液成分选择、配型要求及输血治疗的输血专科指南。英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）于2015年5月发布了《产科输血指南》第2版（以下简称“该指南”）[1]。该指南的发布，有助于临床医师决定孕产妇输血的时机，有助于产科医师了解输血工作流程，有利于抢救时各科室协作沟通，同时也为编制我国产科输血指南提供了参考。现将该指南的主要推荐和建议解读如下。

 

一、孕期贫血的诊断和治疗

 

该指南推荐，采用英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）规定的孕期贫血诊断标准，即早孕期血红蛋白水平＜110 g/L，或中、晚孕期血红蛋白水平＜105 g/L，或产后血红蛋白水平＜100 g/L。与世界卫生组织提出的妊娠合并贫血的定义相比，这一诊断标准更为详尽地划分了妊娠不同时期的血红蛋白水平[2]。

 

虽然该指南并未给出孕期缺铁性贫血的诊断标准，但该指南提出，由于铁缺乏的症状和体征缺乏特异性，故血清铁蛋白测定是诊断铁缺乏的最有意义的试验[3]。为明确是否有孕期贫血，并明确贫血的原因，孕产妇在首次产前检查和28孕周时，均应接受贫血相关的实验室检查。多胎妊娠的孕妇，应在20~24孕周加做1次全血细胞计数检查。

 

该指南推荐，对已经诊断为孕期贫血的孕妇，若为正细胞性或小细胞性贫血，应首先考虑试验性口服铁剂治疗。虽然静脉补铁治疗较口服补铁所需治疗时间更短、且起效更快，但是静脉补铁治疗价格昂贵，并且操作具有侵入性。仅在以下情况时，才考虑静脉补铁治疗，如孕妇无法耐受口服铁剂治疗，口服吸收效果欠佳，孕妇依从性差，或缺铁性贫血患者即将分娩，没有充足的时间等待口服铁剂起效等。在进行静脉补铁治疗前，必须做好处理变态反应的准备。

 

近年来，重组人促红细胞生成素在肾性贫血以及癌性贫血患者中的应用越来越广泛，但对其他人群的作用仍有待进一步研究。因此该指南推荐，只有在血液科专科医师指导下或进行临床试验时，才可将该药物用于孕妇。

 

二、产科输血原则

 

对于有输血可能的孕产妇，应尽量在输血前将输血治疗的必要性、风险以及可供选择的替代方法告知孕产妇及家属，并签署知情同意书。但在紧急情况下，无法事先签署输血知情同意书时，输血过程中须详细记录，保留相关文件材料备查。如果孕产妇及家属拒绝输血，必须记录到病历中，且应尽快联系相关科室专家，研究替代治疗方案。

 

输血或妊娠均可能刺激机体发生免疫反应，产生新的针对红细胞表面抗原的抗体，因此孕产妇体内检出不规则血型抗体的概率高于其他人群。这些抗体可导致胎儿或新生儿溶血病，同时也使得筛选适宜母体输注的相容相合血液成分更加困难[4]。由于产科医师通常对输血前检测和样本有效期等工作流程了解不够充分。因此，该指南明确指出，对所有孕产妇，均需在首次产前检查及28孕周时进行血型鉴定和抗体筛查试验。一旦检出孕产妇体内存在红细胞抗体，需进一步鉴定抗体类型和滴度，并评估发生胎儿或新生儿溶血病的风险。同时需请相关专家会诊，以决定是否需行预防性治疗。为检测孕产妇体内实时的免疫状态，行血型鉴定及抗体筛查试验的血样在采样后3 d内有效。如果孕产妇无明显的红细胞抗体，但有行紧急输血的可能性（如前置胎盘等），可以放宽采样期限，即每周采集血样进行血型鉴定及抗体筛查，以监测是否有新的红细胞抗体生成，同时保证紧急情况下可以及时配血和输血[5]。

 

该指南推荐，孕产妇应输注ABO、RhD和Kell血型相合的红细胞。如果孕产妇的血液中含有不规则红细胞抗体，需进一步鉴定抗体类型，以选择相应抗原阴性的配合性血液制品输注。但是，当产科大出血抢救时，没有足够的时间进行上述试验，此时可先输注抗体筛查阴性的O型红细胞。RhD阴性的孕产妇（或育龄妇女）只应输注RhD阴性的血制品，以免发生同种免疫，而导致严重的胎儿或新生儿溶血病。

 

三、自体输血

 

该指南明确指出，根据现有的研究结论，不推荐进行产前自体血采集储存。但是，对预期出血量较大（可能超过自身血容量20%）的孕产妇，应考虑采用产时失血回收技术。在取得孕产妇及家属的同意后，由多学科团队合作完成产时失血回收，且需在病历中详细记录操作过程。目前广泛使用白细胞过滤器对回收的自体血进行过滤。这一措施能去除大部分羊水污染物，但不能去除胎儿红细胞。因此，在产时自体失血回收回输后30~40 min，需留取孕产妇血样标本，检测抗RhD抗体滴度，以评估发生母婴溶血的风险。未致敏的RhD阴性产妇需行剖宫产术时，若胎儿脐带血为RhD阳性（或未知），在自体失血回收回输后，需注射不低于1 500 U的抗RhD免疫球蛋白。

 

四、产科血液制品输注管理

 

该指南推荐，各医疗机构应制定适于本机构的产科大出血处理指南和贫血孕产妇红细胞输注指南，每年更新，并培训相关医疗人员。近年来对于异体输血的安全性和合理性的关注，促进了限制性输血策略和不输血策略的发展[6]。除治疗大出血这一方面外，并没有证据证明异体输血能有益于其他缺乏典型症状或明确指征的人群。决定输血时，必须结合血红蛋白水平，充分评价临床状况。有持续出血、再出血风险极高、存在潜在的心肌损伤风险和有明显的需要紧急纠正的缺血表现者，均应作为输血治疗的对象。该指南推荐，分娩或临产时，如血红蛋白＜70 g/L，需根据临床表现及症状，考虑是否需要输血。孕产妇产后无出血，且再发出血风险较低时，尽管血红蛋白＜70 g/L，也应根据临床表现及症状等，决定可否不输血。

 

研究表明，有部分致死性大量出血的孕产妇治疗失败的原因与未能及时输血有关[7]。导致这一情况的原因，可能与一些医疗机构缺乏明确的紧急输血预案，且临床医师忽视了配血过程所需的时间有关。因此，该指南推荐，在紧急情况下，若无法确定孕产妇血型，可输注O型RhD阴性红细胞。在申请新鲜冰冻血浆后，需要花费30 min解冻血浆，在此期间，孕产妇的复苏抢救不能中断，应继续给予补液或适当的输注红细胞治疗。尽量输注同型新鲜冰冻血浆及冷沉淀。若无法实现，可输注抗A或抗B抗体活性低的ABO非同型新鲜冰冻血浆。RhD阴性产妇输注RhD阳性新鲜冰冻血浆或冷沉淀，无需特殊处理。快速出血的孕产妇需保持血小板计数在50×109/L以上。在血小板计数低于75×109/L时即开始输注血小板，可以更大程度地保证孕产妇安全。需注意的是，大多数医疗单位的输血科可能不常规备有血小板制品，因此临床医师需预计孕产妇是否需输注血小板制品，并提前与输血科沟通。尽量输注同型血小板，RhD阴性孕产妇也应输注RhD阴性血小板。如果RhD阴性孕产妇或育龄妇女输注了RhD阳性血小板，则需要注射抗D免疫球蛋白。输注血小板时，尽量使用新的输血器。不推荐输注完红细胞后，继续使用该输血器输注血小板[8-11]。

 

发生大出血时，全血细胞计数检查可以指导输注红细胞及血小板制品。在有条件的医疗机构，应行血栓弹力图试验，指导血液制品输注。输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀时，通常需要监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平。需要注意的是，孕产妇纤维蛋白原水平高于非孕妇，通常为3.5~6.5 g/L，若产后出血时纤维蛋白原水平低于2.0 g/L，则为异常降低，需及时补充纤维蛋白复合物或冷沉淀[12]。

 

五、产科大出血的药物治疗策略

 

该指南就发生产科大出血时如何使用其他药物止血，提出了若干建议。虽然与冷沉淀相比，纤维蛋白原复合物不需要解冻或进行血型交配，更便于使用，但目前在英国，纤维蛋白原复合物仍未被批准用于非先天性出血性疾病，因此纤维蛋白原复合物在产后大出血治疗中的应用仅限于临床试验[13]。有研究显示，若孕产妇发生致命性产后出血，在采用其他抢救措施，如动脉栓塞、外科手术或向上级医疗机构转运的同时，使用重组活化凝血因子Ⅶ治疗，可以减少出血量及输血量。需要注意的是，为发挥重组活化凝血因子Ⅶ的促凝作用，必须先纠正血小板减少、酸中毒和低纤维蛋白原血症[14-15]。

 

目前临床上最常用的抗纤溶药物是氨甲环酸。氨甲环酸在创伤出血患者及外科围手术期患者中的止血效果及安全性已得到大量研究证实。美国食品药品监督管理局已于2009年11月13日批准将氨甲环酸口服片作为重度月经过多妇女的治疗措施。该指南推荐，在产后大出血时，可考虑使用氨甲环酸等抗纤溶药物治疗。2016年将公布一项世界范围的产科抗纤溶治疗研究（World Maternal Antifibrinolytic Trial，WOMAN）的结果，以进一步论证抗纤溶药物在产科出血中的作用及安全性[16]。

 

六、拒绝异体输血的孕产妇的处理

 

如何治疗因各种原因拒绝输血的孕产妇，是对产科医师的极大挑战。所有该类孕产妇的治疗都需要多学科合作，由有经验的专科医师在孕期纠正贫血，力求产前达到理想的血红蛋白水平，同时尽量减少血液丢失。对该类孕产妇，应尽早使用药物治疗（如补铁等）或其他措施（如产时失血回收技术等），以替代异体输血，并应在病历中详细记录孕产妇或家属意见及治疗过程。