巧囊撞腰不孕症，如何提高受孕率？

子宫内膜组织（腺体和间质）侵犯卵巢皮质并在其内生长,随月经周期反复出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，其内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，称之为卵巢巧克力囊肿，简称巧囊。巧囊属于子宫内膜异位症（EMT）的一种，而EMT对于妊娠率的影响早已被证实。据报道，内异症患病率在不孕症妇女中约为25%-35%，盆腔痛的妇女中达39%-59%，而内异症患者中约33%患者合并不孕的问题[4]。当EMT 侵犯卵巢时，可引起占位性病变或局部反应，从而减少了具有内分泌和排卵功能的卵巢组织。另一方面，任何方式的手术治疗EMT 都可造成卵巢功能的二次损伤，从而影响受孕率。故针对这一问题，本文通过收集近年来关于巧囊合并不孕症的文献，回顾其治疗的相关问题， 为临床工作者在巧囊合并不孕症患者的治疗方面提供一些思路。

 

治疗策略

1、手术

循证医学证实对于巧囊的患者囊肿剥除术效果优于囊肿

内壁电凝术及单纯囊液抽吸术，现已成为国内外公认的最佳手术方法。巧囊术后往往会对卵巢功能产生一定的影响，卵巢储备能力的下降以AMH的水平表示。Almong等人通过研究发现发现手术侧的卵巢窦卵泡数和IVF获卵数均低于未手术侧。行卵巢囊肿剥除时，囊壁上常带有很多正常卵巢组织。双侧剥除较单侧剥除术后，对卵巢的储备影响更大，表现为AMH分别下降至63%和25%。EMT和不孕症治疗建议（ESHRE 2005）就手术疗效提出以下意见：对于轻中度EMT,手术剥除可以促进生育；孤立病灶且巧囊直径<4cm的，手术可降低卵巢反应，孤立病灶且巧囊直径>4cm的，可采用内镜切除囊肿，但卵巢储备功能的降低和原先卵巢手术史应纳入考虑。腹腔镜下手术能尽快恢复患者的生育能力，但随着术后时间的推移，妊娠率是逐渐降低的，故建议患者术后半年至一年内应积极备孕。就手术方式而言，对于卵巢子宫内膜异位囊肿，单纯的抽吸囊肿内液体其复发率较高，其概率可达50% 以上。先行囊肿液穿刺抽吸，再开窗去顶然后将囊壁剥除，可显著降低复发率。

 

2、超促排卵+人工授精

全国《子宫内膜异位症的诊断和治疗规范》中指出对于Ⅰ～Ⅱ期内异症患者术后给予生育指导可期待患者自然受孕，必要时选择人工授精或超促排卵治疗助其妊娠。对Ⅰ～Ⅱ期内异症患者，来曲唑联合宫腔内人工授精治疗可使患者在腹腔镜巧囊及盆腔异位病灶清除术后1年的易孕期内妊娠率明显提高，是治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕患者的有效方法。EMT和不孕症治疗建议（ESHRE 2005）也指出IUI+OI可提高轻中度EMT的生育率。

 

3、中医中药及中西医结合治疗

EMT在中医学中属于痛经、不孕的范畴。“肾虚血淤”是本病的基本病理实质。临床研究表明，补肾化淤除能明显地改善痛经等相关症状外，卵巢功能也明显恢复，从而使受孕率明显提高。因此主张采用补肾祛淤法的学者也逐渐增多。有相关研究表明，采用中药周期疗法治疗EMT总有效率可以达到９５．２４％。中药剂方组成为败酱草、薏苡仁、丹参、桂枝、赤芍、茯苓、三棱、莪术、川牛膝与车前子。以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机.陈碧晖等将符合标准的ＥＭＴ 合并不孕患者分为治疗组即经腹腔镜分期、治疗后，采用补肾、活血、化瘀中药治疗３个月后开始应用促排卵、人工授精技术辅助生育；而对照组患者在术后使用长效促性腺激素释放激素激动剂（ＧｎＲＨａ）治疗３个月，患者恢复月经后行同样的辅助生育措施，结果两者均可提高其妊娠率。

 

4、IVF助孕

卵巢形成巧囊时，颗粒细胞凋亡增加，妨碍卵泡的生长与卵子成熟。再者卵巢巧囊剥除术后，卵巢储备下降。故对于重度EMT患者，年龄与卵巢储备较病变本身意义更大，多需采用IVF助孕。如卵巢储备功能好，可以使用超长方案GnRH-a 2-3个月，囊肿抽吸后IVF,可使卵巢反应性好，内膜容受性好[4]。EMT和不孕症治疗建议（ESHRE 2005[10]）也指出，中重度EMT术后GnRH-a治疗，IVF妊娠率增加。此外，对于不孕合并复发的卵巢巧囊患者是进行再次手术还是行IVF助孕，目前并没有统一结论，Vercellini等总结文献后，倾向于IVF助孕。