剖宫产后阴道分娩子宫破裂早期识别与管理

(一)VBAC子宫破裂的发生率

非瘢痕子宫孕产妇中，子宫破裂发生率仅0.02%，多发生于经产妇人群。VBAC患者中，发生子宫破裂风险为0.2%～0.5%[2]。美国国家儿童保健和人类发育研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)一项研究显示，VBAC与ERCS相比，VBAC子宫破裂的风险更高(0.7%vs0)[3]。来自美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)的Meta分析显示不同国家的VBAC子宫破裂发生率分别为：英国0.5%，澳大利亚0.2%，爱尔兰0.33%；自然临产、诱导分娩、加速产程的病例中，子宫破裂率分别是0.15%～0.4%、0.54%～1.4%、0.9%～1.91%[4]。

(一)VBAC子宫破裂的临床征象

VBAC子宫破裂的临床征象包括以下7点：(1)胎心监护(cardiotocography，CTG)异常，是VBAC中子宫破裂最常见的临床征象，发生率达66%～76%，为子宫破裂后脐带受压或胎盘早剥所致；(2)剧烈腹痛，特别是在宫缩间歇期的腹痛，超过50%的VBAC子宫破裂患者同时表现为CTG异常和剧烈腹痛；(3)急性发作的瘢痕压痛；(4)腹腔内血液刺激膈肌致胸痛、肩痛和突发的呼吸急促；(5)异常阴道流血、血尿；(6)胎先露回缩或消失，此前胎心监护探头放置点无法再探及胎心；(7)规律宫缩骤然停止；(8)产妇心动过速，甚至出现低血容量休克表现等[4]。

加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)、美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)和英国皇家妇产科医师学会(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)均强烈建议在VBAC进入产程后持续中央电子胎心监护[2,4,7]。研究显示，VBAC子宫破裂案例中，55%～87%CTG出现变异减速和(或)晚期减速[2]。一项病例对照研究显示，VBAC患者CTG中出现严重胎儿心动过缓(临终图形)往往与子宫破裂密切相关[8]。McPherson等[9]的一项回顾性队列研究显示，在4754例VBAC失败改行剖宫产的患者中，在因"不令人放心的CTG"而改行剖宫产的患者中，完全性子宫破裂的风险显著上升(aOR＝3.32，95%CI：2.21～5.0)。Leung等[10]对99例子宫破裂的案例进行回顾性分析，发现在子宫破裂的患者中，最常见的CTG异常为延长减速，可伴有变异减速和晚期减速。Ayres等[11]对发生子宫破裂前2h内CTG的研究显示87.5%出现重复晚期减速，50%出现胎心率缓慢的临终图形。Ridgeway等[8]对36例子宫破裂进行了病例对照研究，在子宫破裂组中，胎心率减缓的发生率上升，而变异减速、晚期减速、延长减速、心动过速没有显著差异。而Craver等[12]最近的一项病例对照研究显示，与对照组VBAC成功分娩前2h的CTG相比，VBAC中子宫破裂前2h内，轻度和重度变异减速的发生率显著上升，轻度变异减速(OR＝15，95%CI：3.4～70)，重度变异减速(OR＝64，95%CI：6～660)。因此，持续CTG对于早期识别VBAC的子宫破裂至关重要，子宫破裂前或瘢痕裂开的早期，重复变异减速往往最常见，而子宫完全破裂时常伴发或进展为重复晚期减速、持续胎心减缓的临终图形，最终至胎心音消失。

然而，临床工作中CTG的异常表现往往是复杂多变，可能多种CTG异常图形同时并存，因此并不能以某一类特定类型的异常CTG预示子宫破裂的发生。近年来，国内外CTG的判别逐渐规范化、发布了多种产时胎儿电子监护的评价系统，常见的包括由NICHD、ACOG和母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)共同组成的工作组所提出的产时胎儿电子监护的三级评价系统以及国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)四级评价系统。对CTG规范化的解读有助于在VBAC中发生子宫破裂时做出正确的评估和及时的处理。最近一项关于FIGO胎儿电子监护评价系统(表1)[13]与VBAC中子宫破裂相关性的多中心病例对照研究显示，VBAC子宫破裂与FIGO第三类胎心监护呈显著相关性，胎儿娩出前40～60min、20～40min、最后20min出现第三类胎心监护时VBAC子宫破裂风险分别上升4.1倍(95%CI: 1.2～14.0)、4.3倍(95%CI: 1.4～13.0)、3.7倍(95%CI: 1.2～11.3)。因此，提示在出现第三类胎心监护时即应当尽早行急诊剖宫产术，以免延误病情直至出现第四类胎心监护(临终前胎心监护)、导致不良母儿预后才进行临床干预。

VBAC中一旦出现CTG异常应高度警惕，结合子宫破裂的其他临床表现，对病情进行综合分析，若可疑子宫破裂，应立即转行剖宫产术。

(二)VBAC子宫破裂的其他表现

(一)VBAC子宫破裂风险评估

每一例瘢痕子宫患者均应在产前个体化评估VBAC中子宫破裂的风险。潜在增加子宫破裂风险的因素包括：分娩间隔时间<12个月、过期妊娠、母亲年龄≥40岁、肥胖、产前宫颈Bishop评分低、巨大儿以及子宫下段肌层过薄[4]。上述危险因素并非VBAC禁忌证，但在决定分娩方式时应综合评估，特别是需要诱导分娩或加速产程时须十分谨慎。

若患者有VBAC发生子宫下段瘢痕破裂的病史，再次妊娠子宫下段瘢痕再次裂开(破裂)的风险为6%；若有子宫体部瘢痕破裂病史，则再次妊娠发生再发破裂率高达32%；因此，对于既往有瘢痕破裂病史的患者，再次妊娠应在临产前行重复剖宫产[2]。

在一些特殊情况下VBAC，如需诱导分娩、过期妊娠、双胎妊娠、可疑巨大儿、胎死宫内、母亲年龄≥40岁时，临床医师应综合评估VBAC成功率与其风险。对于早产的患者，VBAC成功率与足月产相近，子宫破裂风险低于足月产[4]。

最近一项Meta分析显示，针对既往剖宫产史此次尝试VBAC者，产前测量子宫下段(lower uterine segment, LUS)厚度可预测子宫瘢痕裂开和(或)子宫破裂。LUS肌层厚度2.1～4.0mm对于VBAC中子宫瘢痕裂开和(或)子宫破裂有很强的阴性预测价值，而LUS肌层厚度0.6～2.0mm则对瘢痕裂开和(或)破裂有很强的阳性预测价值[17]。然而，该研究中并未得出LUS肌层厚度预测瘢痕裂开和(或)子宫破裂的理想截断值，因测量除受操作者主观判断、仪器精准度、患者肥胖程度、探头位置等因素影响外，重要的原因还有缺乏统一的测量标准。因此，测量LUS厚度预测VBAC中瘢痕裂开和(或)子宫破裂在临床中的适用性仍需进一步研究。目前，临床上已普遍用超声评估子宫下段连续性的完整与否，但同样存在误差，所以不能仅以子宫下段的超声测量值作为决定是否实施VBAC的条件。

(二)VBAC中子宫破裂的管理

由于VBAC存在子宫破裂等严重并发症，故实施VBAC前的准备和医患沟通非常重要。在计划终止妊娠前(最好是孕36周)，瘢痕子宫孕妇与产科医师应达成分娩方式的最终共识，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。医患沟通非常必要，应在与孕妇和家属讨论风险与获益后提供VBAC。孕妇及家属需要明确表示其进行VBAC的意愿及其对风险的充分知情，需要在病历上详细记录并签署知情同意书。

产程开始后监测和评估的重点仍然是如何及早发现和及时处理子宫破裂。子宫破裂一旦发生，往往是突然和紧急的，造成的后果也是灾难性的。其临床表现多样，可表现为胎儿心动过缓的异常胎心宫缩图、产妇持续腹痛(尤其是宫缩间歇期)、异常阴道流血、血尿、休克或低血容量表现和胎位不清等。但大多数研究认为胎心宫缩图异常是子宫破裂最常见的征象之一，可提示高达70%的子宫破裂。因此，开展VBAC的医院需具备产程胎心持续中央监护、实施即刻剖宫产术、新生儿急救复苏等综合医疗条件，需要产科医生、助产士、麻醉医生、儿科医生以及输血科全力协作。产程中持续监护以确保及时识别产妇或胎儿异常、产程进展异常及子宫破裂，包括：一对一护理监护、开放静脉、全血细胞分析、血型鉴定或交叉配血并备血、持续电子胎心监护(目前没有证据显示宫腔内压力探头及胎儿头皮电极优于无创胎儿电子监护)、监测产妇临床症状及体征、定时监测产程进展(至少每4小时进行1次宫颈内口探查以评估产程进展)[4]，一旦怀疑或诊断子宫破裂，立即行剖宫产手术。据ACOG、RCOG的急症剖宫产分类指南，子宫破裂属于第一类急症剖宫产范畴，从决定手术至胎儿娩出时间(decision to delivery interval，DDI)应≤30min[18,19]。临床实践已证实，子宫破裂病例中DDI≤18min娩出的新生儿，脐动脉pH均≥7；而DDI≥30min娩出的3例新生儿均遗留下了严重的远期并发症[5]。因此，一般认为子宫破裂胎心减速至娩出所能耐受的时间不应超过18min。

VBAC孕妇分娩期处理与无子宫瘢痕妊娠者并无明显不同，只是胎盘娩出后是否需要常规徒手探查宫腔进一步确认子宫的完整性，成为临床医生常探讨的问题之一。目前认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局。因此，胎儿胎盘娩出后不建议常规进行徒手宫腔内探查，无症状的瘢痕裂开亦不需要特殊处理，加强宫缩、预防感染、严密观察即可。若产后出现大量阴道流血、低血容量，考虑子宫破裂可能应积极全面地对患者进行评估，包括徒手探查、超声检查，必要时剖腹探查[2]。

总之，临床医师对既往有一次子宫下段剖宫产史再次妊娠的孕妇应给与充分的产前咨询、个体化评估VBAC的成功率与子宫破裂风险，结合医疗单位条件，对分娩方式的选择提供客观科学的建议。结合我国实际情况，可在不同地域集中投入建设VBAC区域转诊中心，对于不具备VBAC医疗资源的单位，可按照区域转诊制度尽早将有VBAC条件及意愿的患者转诊至上级医院，实现医疗资源配置、母婴结局、卫生经济学最优化。剖宫产后阴道分娩必将成为降低重复剖宫产率和进一步降低总剖宫产率的重要议题。